1、白内障及现代手术治疗,绵阳市中心医院代 艳,白内障(Cataract),定义: 晶状体混浊称白内障临床意义的白内障: 晶状体混浊使视力下降者,无缝线白内障囊外摘除术,麻醉表面麻醉局部麻醉全身麻醉,无缝线白内障囊外摘除术,开睑直肌固定 上直肌缝线固定结膜瓣 以穹窿为基底 以角膜缘为基底,白内障手术的切口,角膜缘的解剖标志 角膜缘： 角膜与巩膜的移行区 分界标志：球结膜附着点 筋膜附着点 角膜后弹力层止点为界分前后部,各种切口,垂直切口倾斜切口垂直-倾斜切口倾斜-垂直切口三平面切口四平面切口,隧道切口,平面P经过球心C,故L为周长，AB为切口的起止点。切口的行径不经圆周时，凹形E可使前瓣松弛翘起，
2、凸形D使其紧张形成自闭式切口，,各种切口,现代白内障囊外摘除术,截囊 1.开罐式 2.邮票式 3.“一”字形截囊（线形、信封式） 4.撕囊术,现代ECCE,晶状体核 的处理,中等硬度核用vannas剪间断1-2钟点将核缘剪豁，,晶状体核的处理,用灌注式晶状体匙在枪状镊辅助下将核挽出,晶状体核的处理,清除核碎片,晶状体核 的处理,软核用利针将核划切/刺碎后挽出或吸出,操作要点,清除皮质,操作要点,解剖清晰A：前囊C：周边皮质P：后囊D：后皮质E：注吸针,操作要点,后囊被吸入注吸针时可见星状皱折,操作要点,将人工晶体下襻植入囊袋内,操作要点,将人工晶体上襻植入囊袋内,超声乳化白内障摘除人工晶体植入
3、手术,绵阳市中心医院代 艳,历史,1966年 研制成功超声乳化仪 动物实验 成功 临床试用 起步1969年 Charles Kelman 报道12例临床应用结果 超声乳化白内障吸出正式临床应用,历史,70年代末，超乳走入低谷 超乳损伤角膜内皮 普通囊外及人工晶体广泛应用 初学者操作困难 超乳仪造价昂贵80年代末，超乳再次兴起 角膜散光引起人们重视 可折叠人工晶体的普遍应用 超乳仪及配套器械日趋完善,优缺点,优点切口小术中前房保持好减少驱逐性出血的危险无漏水、浅前房、虹膜脱出并发症切口闭合好、愈合快、屈光状态稳定,优缺点,缺点 手术复杂、难度大 依赖机器设备、投资大 易损伤角膜、晶状体后囊、虹膜
4、,工作原理,手柄前端装有直径1mm的钛针，可通过螺旋拆卸更换，钛针外面被复软性硅胶套管。钛针沿纵轴作纵向振动，其频率为40000次/秒，其振动幅度在空气中约为1/3000英寸，在液体内约为1/1500英寸。通过钛针的机械振动，把较硬的晶体核破碎成乳糜状，超声乳化故此得名。,乳化头的工作原理,设备,超乳仪主要控制参数 抽吸率(cc/min)：晶状体碎片和液体到 达超乳头的速度 真空压力(mmHg)：将晶状体碎片吸在超 乳头的压力总量 超声能量(%)： 乳化核时施加于晶状体核 超声能量的总和,Phaco的三个主要控制参数,抽吸率真空压力超声能量,病例选择,瞳孔大小 7mm 小瞳孔 影响操作 损伤虹
5、膜前房深度 2.5mm-3mm 浅前房 操作困难 损伤角膜,病例选择 （晶状体核硬度）,核硬度分级 级 软 透明、稍白 级 略硬 白色或淡黄 级 中等硬 黄色 级 硬 琥珀色 级 坚硬 黑色,病例选择,晶状体脱位或半脱位 悬韧带离断 稳定性差 晶状体核沉入玻璃体内 玻璃体脱出角膜情况 角膜部分混浊 老年环明显 角膜内皮细胞数 硅胶套管 深度 3/4 核厚度 长度 内核直径,刻槽,刻槽,纵形沟槽 标准刻槽方式 弹坑式刻槽 劈核准备 挖碗式刻槽 弹性手术,刻槽,刻槽,刻槽深度的判断 槽底部的红光反射 乳化针头的直径 内核后平面水平,松解性核切开,切断核上皮质壳形成的束带 纵形刻槽继续向周边雕刻 弹
6、坑或碗边向周边雕刻 可作多个松解性核切开,松解性核切开,后板削薄,刻削沟槽底部使之变薄过程 形成完整的沟或坑槽后进行 角度小、吃口浅、能量小 以红光反射强弱作判断标准,后板削薄,周边部吸除,雕刻、刻槽、松解后进行 仅剩薄薄的后板相连残翼 使残翼折迭、游离至中央吸除,周边部吸除,旋转核,双手技术: 交叉 平行 抵止点选择: 核心部 辅助器械: 钝头,旋转核,分核,双手技术: 交叉 平行 抵止点选择: 底部 辅助器械的选择: 钝头,分核,弹性手术(Spring Surgery): 软核,Sequential Pulsed Removal of Inner Nuclear Girdle( 连续有节奏
7、的去除内核束带) 刻槽深而大成碗状 松解性核切开 后板削薄 周边部吸除,四象限分核: 硬核,纵形刻槽 旋转后再刻槽形成十字交叉 机械分核 分块乳化,四象限分核技术,碎核技术的基本要求,安全 后囊破-坠核手动代替超声 机械劈核简便易行,碎核中的难点,核硬密度大 提高能量劈核困难 娴熟的技巧吸不住 填入法防止悬韧带和后囊膜并发症,硬核碎核技术,原位碎核法(Shepherd, 1990)分而治之法(Gimbel, 1991)切削反翻法(Fine, 1993)劈裂法(Nagahara, 1993),硬核碎核技术,拦截劈裂法(Kock, 1994)劈裂填入法(Vasavade, 1996)囊膜上劈裂法(
8、Maloney, 1997)钻凿劈裂法(Joo, 1997),特殊碎核技术,分而治之法(Divide and Conquer) 深雕刻或刻槽 核后板和束带分离 核残翼分离 旋转定位乳化吸除,硬核碎核技术,原位碎核技术(In situ fracture technique) 雕刻和刻槽 旋转 90刻槽成十字交叉 劈核成 4 块 逐一将其乳化,硬核碎核技术,切削翻转法(Chip and flip) 确切的核分界(Hydrodelineation) 弹坑样刻槽及乳化核肩部 机械分离核板乳化吸除 反翻乳化吸除核壳,切削反转法,硬核碎核技术,劈裂翻转法(Crack and flip) 十字交叉刻槽 掰成
9、四个象限块 由内向外翻转核块 填入乳化吸除,劈裂翻转法,硬核碎核技术,拦截劈裂法(Stop and chop) 吸除浅层皮质 高负压钻核深埋乳化头 劈裂钩与乳化针头协同劈裂 依次吸除碎块,拦截劈裂法,核碎块处理,高负压 低能量 抽吸点 底部 辅助器械 推上部 从周边部拖至中心部 乳化,核碎块处理,核碎块处理,实现峰值负压 文丘里泵 瞬时实现 蠕动泵 全堵 延时 高负压 提高随行力 低能量 减少斥力,核碎块处理,周边部固定性碎块 持续灌注 充分开发囊袋 机械性推拉 粘弹剂软推压,不正确的前房内器械操作,器械上抬、下压或左右移动会造成前房塌陷,正确的前房内器械操作,器械以 F为支点上下左右倾斜,负压吸引清理后囊,移动注吸针头并将吸孔略向上倾斜以减小对后囊的吸引,剥离皮质最后步骤,将皮质剥离后在瞳孔区吸出,清除皮质,高负压注吸 高灌注流量 周边部残余皮质吸除 粘弹剂的应用 12点位周边部皮质吸除,植入人工晶体,隧道切口的特殊性 硬性晶体的植入 折迭晶体的植入,折叠人工晶体植入,折叠人工晶体植入,折叠人工晶体植入,谢谢！,
