1、伤口形成的基本理论 主讲人：安峰锐,主要内容,一、皮肤的结构与功能二、伤口的分类三、伤口愈合过程及影响因素四、伤口湿性愈合理论五、伤口与营养六、伤口感染,一、皮肤的结构与功能,皮肤的结构有哪些？,皮肤由表皮、真皮和皮下组织组成。含有丰富的血管、淋巴管和神经，还有皮肤附属器，包括以脂腺、汗腺、毛发和指（趾）甲组织。皮肤的厚度与年龄、部位有关、不包括皮下组织，厚为0.5mm4mm。皮肤的颜色与种族、年龄、性别以及外界环境等有密切关系。即使同一人体的皮肤，在不同部位颜色深浅也不同。,皮肤的生理功能,皮肤具有保护、感觉、调节体温、分泌排泄、吸收、代谢、免疫调节等生理功能。 1）人体皮肤覆盖于身体表面，
2、构成保护机体的第一道防线，可抵御外界环境中机械性、物理性、化学性和致病微生物等有害因素的损伤，又能防止体内水分、营养物质和电解质的丧失，维持机体的稳定与健康。 2）皮肤含有丰富的神经纤维网及多种神经末梢，是人体主要的感觉器官之一。 3）皮肤在体温调节中具有十分重要的作用，既可作为外界温度变化的感受器，又可作为调节体温的效应器。 4）皮肤的皮脂腺会分泌皮脂至皮肤表面，它和水分共同形成薄膜覆盖在皮肤表面，对机体有重要保护功能。 5）人体皮肤具有吸收外界物质的能力，称为经皮吸收、渗透或透入。 6)皮肤具有多种物质代谢的功能。 7）皮肤是机体重要的免疫器官，具有防御功能、自稳功能和免疫监视功能，构成皮
3、肤免疫系统。,随着年龄改变皮肤结构发生的变化,1)随着年龄的增长，表皮与真皮交界处的突起变平，基底膜变薄，由于强度降低，损伤的风险也相应增加。2)真皮会随着年龄增长而变薄，前臂和腿部等部位变薄的程度可达20%。3)皮下组织减少。4)细胞生成减少。5)毛细血管血流减缓，致使老年人皮肤损伤和愈合延缓的风险增大。,老年人皮肤特点,1）4060岁皮肤开始出现皱纹，开始皮肤老化。细胞生长和分裂缓慢，皮肤不再28天自我更新，而是4060天更新。2）黑色素产生能力上升，对紫外线更加敏感，皮肤老化最明显的原因主要是皮肤经常暴露在紫外线下。3）皮肝丧失了保湿能力，变薄、变干、导致皮肤缺乏张力和弹性。皮肤屏障功能
4、减退。4）皮肤产生的胶原纤维和弹力纤维越来越少，血管也缺乏弹性，皮脂腺和汗腺分泌减少，皮下组织减少，增加损伤的风险。,二、伤口的分类,伤口分为哪几类,（1）按愈合时间的长短分类：急性伤口：指自2个月内能自行愈合的伤口。常见的急性伤口有手术切口、皮肤擦伤、烧伤烫伤伤口、供皮区创面等。慢性伤口：由于某些不利的影响因素（如感染、异物等）导致伤口愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使伤口愈合时间超过8周，这时的伤口就成了慢性伤口。即一个伤口在8周内还没有愈合的趋势出现，应称为慢性伤口。常见的慢性伤口有压疮、静脉性溃疡、糖尿病性溃疡及其他难愈合的创面。,急性伤口,急性伤口,慢性伤口,慢性伤口,伤口分为
5、哪几类,（二）、按伤口内组织颜色分类： 红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合中的伤口。黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染，伤口暂无愈合倾向。黑色伤口：伤口内有坏死组织，软或硬的结痂，伤口无愈合倾向。混合伤口：伤口内有不同颜色的组织，常以百分比来描述各颜色组织所占的比例。,红色伤口,黄色伤口,黑色伤口,混合伤口,伤口分为哪几类,（三）、按损伤时间及细菌污染分类： 清洁伤口：用“类”表示，指无菌切口。清洁-污染伤口：用“类”表示，指手术时可能带有污染的切口。如胆囊手术切口。污染伤口：用“类”表示，指邻近感染区域组织直接暴露于感染区的切口。如：阑尾穿孔后行阑尾切除术的手术切口、肠
6、切除吻合术的手术切口。感染伤口：微生物生长在伤口上伴有组织反应，组织反应依赖于机体对侵入的微生物的抵抗。如手术时发现有脓性液体及坏死组织溢出的伤口。,三、伤口愈合过程及影响因素,伤口愈合：指由于致伤因子的作用造成组织损伤后，局部组织通过再生增殖，对损伤和缺损的组织进行充填、连接或替代的一系列病理修复过程。伤口愈合是一个复杂但有序进行的生物学过程。伤口愈合可分为三个阶段：炎症期或渗出期（或称清创期）、纤维组织增生期、瘢痕形成修复期（简称修复期）。,第一阶段：炎症期或渗出期（或称清创期）,此阶段的生理过程为：血清蛋白质和凝血因子渗透伤口，纤维蛋白凝块稳定伤口，中性粒细胞清洁伤口，巨噬细胞引入伤口，
7、吞噬伤口内的组织细胞碎片，消化、中和、吞噬损伤因子，以免对伤口造成进一步损伤。由于炎性反应、血管扩张和毛细血管通盘生增加，可见大量的血浆渗出液由伤口渗出。,第二阶段：增生期,此期开始于创伤后的第1周内，持续23周。些期的特征为噬血管形成和肉芽形成并开始上皮化。新生血管是血管化噬肉芽组织生长的基础。肉芽组织的组成部分包括组织连接细胞、小血管和胶原。新生血管和血管化：A：血管的新生和重建：些过程又称毛细血管重建过程，完成整个过程需要14天。B：新生血管的作用：新生血管是保证伤口充分的血氧供应和营养的基础，没有血管的新生和重建，就不可能有肉芽的生长，伤口也就不能愈合。C：护理中的注意事项：临床护理中
8、应保护新生的血管不受外加因素的损伤。肉芽组织形成：新生肉芽填补开始于伤后第4天。,第三阶段：修复期,伤口修复开始于伤后23，可持续2年左右。伤口中的特殊细胞作用于肌弹性纤维使之收缩，从创缘内部拉紧伤口边缘使伤口缩小，肉芽组织所含血管和水分减少，逐渐变硬形成瘢痕，瘢痕持续修复、变软、变平和强度增加，上皮从创缘开始，通过有丝分裂和细胞移行形成新生上皮细胞覆盖伤口，标志着伤口愈合过程完成。伤口收缩：此过程开始于伤后2周，无论伤口面积大小，持续以每天67mm的速度收缩变小。上皮形成：上皮形成是伤口愈合过程结束的标志。,伤口愈合可分为期愈合、 期愈合,特殊的伤口愈合有下面几种：,（1） 期延迟愈合：指伤
9、口感染或含有异物，并需要仔细清洗、缝合、数天以后依然可以期愈合。经清创缝合的伤口均属期延迟愈合。 期延迟愈合伤口愈合时间略长瘢痕较期愈合的伤口小。（2）痂下愈合：是一种在特殊条件下的伤口修复愈合方式。主要指伤口表面由渗出液、血液及坏死脱落的物质干燥后形成一层黑褐色硬痂，在其下进行的期愈合方式。,影响伤口愈合的因素,（1）影响伤口愈合的全身性因素：年龄：老年人伤口愈合较慢。因为组织的再生能力随着年龄的增加而减退。营养状况：营养状况的好坏直接或间接地影响创面的愈合。如：蛋白质缺乏，导致组织细胞再发不良或缓慢。血液循环系统功能状态：心衰或动脉硬化的患者，周围组织血液循环较差，导致创面愈合延迟。潜在性
10、或伴发疾病：如：糖尿病、贫血、恶性肿瘤等。肥胖：大量脂肪组织会使创面张力增高，阻碍创面局部血运，延迟愈合。药物使用情况：如非甾体搞炎药（阿司匹林、吲哚美辛）、细胞毒性药物等。放射治疗：放疗对正常组织细胞也具有杀伤力，同时，放疗引起的恶心、呕吐导致营养吸收障碍，影响创面愈合。心理状态：压抑、紧张使机体免疫系统功能受损，间接地影响创面愈合。相反，积极的心太有利于创面愈合。（2)影响伤口愈合的局部因素：创面的湿度与温度局部伤口血液循环异物伤口感染,伤口愈合紊乱有哪些类型,伤口不能按正常过程愈合就意味着出现了伤口愈合紊乱的情况。皮下积液：在伤口区域空洞的空间内积聚血液、浆液和淋巴液等。伤口血肿：由于各
11、种原因导致血管开放，血液进入伤口区域。增生性瘢痕：瘢痕组织过度生长，突出皮面，形状不规则，高低不平，潮红充血。瘢痕疙瘩：纤维组织生长成瘢痕，病变突出皮面，向四周健全皮肤呈蟹足状浸润，奇痒难忍，具有遗传特点。,四、伤口湿性愈合理论,湿性愈合：指运用密封式敷料使创面处于密闭性或半密闭性环境下，敷料将渗液全部或部分保持在创面上，造成 个接近生理状态的湿性愈合环境，同时敷料可防止液体和细菌透过，促使伤口快速愈合。湿性愈合环境的特点：无痂皮形成，避免表皮细胞经痂皮下迁移而延长愈合时间。湿润和低氧环境能维持创缘到创面中央正常的梯度，刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，促进角质细胞的增殖。发
12、挥了渗液的重要作用，保证伤口渗液不粘连创面，避免新生肉芽组织再次机械性损伤，减轻了换药时的疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和活化因子，促进坏死组织与纤维蛋白的溶解，刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境能直接抑制细菌麦芽，有利于白细胞繁殖及发挥功能，提高局部的免疫力。,湿性环境促进伤口愈合的主要机制：调节创面氧张力、促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生长因子的释放不增加感染发生率保护创面神经末梢，减轻疼痛保持创面恒温，有利于组织生长、痂皮形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。,五、伤口与营养,营养支持的重要性,营养是生物生长、生存的基础
13、，是患者抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。临床营养支持的目的是维护细胞正常代谢、支持组织器官功能，调节机体免疫功能、参与机体生理功能、支持组织器官功能，调节机体免疫功能、参与机体生理功能、修复组织器官结构，从而促进患者康复。临床营养支持涉及机体的代谢、疾病所致的代谢紊乱，同时也涉及内分泌、内环境紊乱和免疫功能等，具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠道功能与结构、减轻炎症反应、改善患者的生存率等作用。,营养与伤口有何关系,据统计，住院患者有40%50%存在营养不良。对于存在伤口或创伤的患者来说，一方面伤口导致蛋白丢失增多，并且容易合并感染，营养需求增加；另一方面伤口疼痛影响食
14、欲加重营养不良，所以营养的好坏将直接影响创面愈合。例如：缺乏蛋白质，常导致组织细胞再生不良或缓慢，肉芽组织形成受阻 缺乏微量元素，会降低组织细胞的再生能力和速度，延缓伤口愈合。,伤口的愈合各种营养因子的关系,营养的好坏直接影响着伤口的愈合，各种不同种类的营养因子在伤口愈合过程中发挥的作用也不尽相同。（1）能量：创伤后机体能量消耗总体是增多的。如：体温高于37度时，体温每增高1度，能量需增加12%，大烧伤创面者增加50%150%，所以，存在伤口或创伤时，患者总能量需求增加，要及时补充。（2）蛋白质：蛋白质缺乏，会导致伤口不易愈合，而且，蛋白质缺乏会增加感染的概率，所以存在伤口或创伤时，需要补充足
15、够的蛋白，以加快伤口愈合。（3）糖类：是白细胞的能量来源，能够增强抗炎作用，促进伤口愈合。（4）脂肪：是能量的主要来源，所以在创伤后需要适量补充。（5）维生素：维生素A在伤口愈合炎症期对伤口愈合能起到积极作用，但补充过量会增加炎症反应的严重性，所以创伤后应适量补充；维生素缺乏时毛细血管脆性增加，有出血倾向且伤口局部抗菌能力下降。（6）微量元素：补充锌可减缓炎症反应，增加食欲，改善营养状况。,六、伤口感染,伤口感染：指无菌伤口和轻度沾染伤口发生感染，感染率一般为3%4%。在临床上，广义的伤口包括重度沾染伤口和感染伤口在内的所有伤口发生感染，感染率一般为10%20%引起伤口感染的微生物：引起伤口感
16、染的病原体可以是病毒、真菌和细菌，其中以细菌感染最为多见，常见的有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。,伤口内细菌侵袭的过程,伤口内细菌侵袭的过程可分为污染、定植、严重定植和感染四个阶段。（1）污染：伤口仅存在极少量的细菌，没有复制，未引起伤口的延迟愈合。（2）定植：可复制细菌存在于伤口中，但未产生细胞性损害，未引起伤口的延迟愈合。细菌数量明显，但菌群平衡。（3）严重定植：指细菌数量增加，引起机体局部的免疫反应，但没有全身反应。可能有感染体征。（4）感染:是指疑团细菌大量复制，引起宿主反应，引起机体全身和局部的免疫反应。引起伤口延迟愈合。可出现各种临
17、床症状。,伤口感染的临床表现,（1）局部症状：伤口局部红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或渗出物，伤口有异味出现，可能有窦道，或瘘管形成，伤口生长停止。伤口散发出恶臭往往是伤口感染的第一指征或缘于粪便污染。（2）全身症状：可以有发热、体温超过38度、乏力、酸痛、寒战、淋巴结肿大（3）实验室检查：取分泌物或组织深部液可培养出细菌，细菌数可超过105/ml（4）老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者常不能显示正常的炎症反应。要注意伤口有无脓液、注意伤口渗液和气味的变化，伤口疼痛情况，及早发现和处理伤口感染，如果伤口的肉芽组织易破碎、流血、伤口数周保持同样大小或生长缓慢，伤口恶臭短期渗液增多
18、，伤口组织内有假膜存在，要考虑伤口感染的可能。,伤口细菌培养的目的：（1）定性培养：找出引起伤口感染的细菌；诊断是否伤口菌集或感染；判断细菌对抗生素的耐药性和敏感性；评估抗生素的效用。通常同时进行药物敏感试验。（2）定量培养：确定有多少细菌感染（105）。什么时候做细菌培养？（1）出现全身感染征象（发热、白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时。（2）应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。,怎样做伤口细菌培养？,（1）准备了各种用物。（2）戴干净的隔离手套，移除伤口上的敷料，用无菌0.9%氯化钠液（生理盐水）清洁伤口。（3）脱下污染的手套，洗手，戴无菌手套。（4）按无菌操作方法取出棉棒
19、，在伤口活组织上，按10点方式移动并同时旋转棉棒，将棉棒的末端在伤口上施以一定压力，将伤口内渗液挤出，让棉棒接触整个伤口表面。（5）将棉棒尖端置入无菌容器内，旋紧盖子。（6）立即送检。,做伤口细菌培养的注意事项,（1）伤口需用无菌生理盐水冲洗干净并擦干，目的是移走表面的细菌、脓液和异物，确保伤口是干净的。（2）应从清洁、表面健康的组织上取样，而不能从脱落、焦痂或坏死物上取样，不可取脓液作为标本，应取较深组织的渗液，因为细菌最多处常常在坏死组织和正常组织之间。（3）在伤口的10个不同点处，用棉棒边旋转边采用“十字法”的“之”字形涂抹取样。（4）棉棒不可碰到周围皮肤，避免污染。,伤口感染处理的原则,（1）早期发现。（2）进行局部或全身治疗，包括减压和搞感染治疗等。只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗，且全身使用抗生素效果优于局部使用抗生素。使用抗生素时，需要根据伤口细菌培养结果选择。（3）充分清创和引流。根据情况选择合适的清创方法，清除坏死组织。（4）脓肿形成者应充分切开引流。（5）控制渗出，根据渗液量选择吸收性敷料。（6）选用抗菌敷料，如含碘敷料。（7）已感染伤口不能选用密闭式敷料。（8）必要时手术。,预防慢性伤口感染的要点,（1）加强营养，增强患者的抵抗力。（2）除非出现伤口感染的临床症状，否则不使用抗生素预防。（3）遵循换药过程中的无菌要求。,谢谢欣赏！,
