1、消化道出血诊治思维,右江民族医学院附属医院喻文强,建立正确的临床思维模式,1、如何转变医学生的角色2、如何确立正确的疾病诊断和治疗方案3、如何更进一步提高临床医学水平,环境决定态度,细节决定疗效,病例分析,资料：一位退休公务员，68岁，坐便桶上时出血昏厥，数小时被送到医院。在近两天他每天排便两三次，粪便黑色，柏油状，有恶臭。病人自觉虚弱，脸色苍白，无其他不适。既往一直健康，11岁时行阑尾切除术。无定期服药史，3个月前服用过两片阿司匹林。,首先需解决的问题：1、失血有多严重及需要治疗的紧迫性2、出血是来自上消化道还是下消化道,初步处置,生命体征：T37，R16次/min，BP130/80mmHg
2、？卧位P96次/min，坐位P120次/min？ BP100/60mmHg？急送检血液研究HCT28%？，ECG正常，急配血“倾斜试验”阳性,插胃管抽出咖啡状物质，用500ml盐水灌洗后未发现鲜血意义何在？初步诊断主要考虑什么？,进一步追问病史及进行详细的体格检查（为什么这时候才开始？）粪便愈创木脂试验阳性，黑粪的意义？扩容后P86次/min,复测HCT23%，血液涂片及指标提示小红细胞PLT、PT、APTT均正常。输血2U行EGD检查（急诊胃镜意义？）钡餐呢？,治疗,EGD示食管粘膜正常，近端胃有线性糜烂，胃窦少数糜烂，十二指肠见一2X2cm溃疡，中间见一血管样突起，给予内镜治疗。,返回病房
3、后给予有效的药物治疗（如何选择药物？）内镜下治疗策略注意病变与出血的直接关系？,下一步？,铁研究?下消化道检查？,3天后结肠镜检查发现横结肠及降结肠各见一枚息肉，给予切除，病理示管状腺瘤。反转内镜显示有内痔。,结局,病人带药出院。1、这样的结局是否完美？2、如果不这样处置会如何？3、在这例患者的诊治中你学会了什么？,诊断思路,是上消化道出血吗？ 出了多少血？ 出血停止了吗？ 什么原因引起的出血？,扁鹊的故事,相传扁鹊有三兄弟，他本人善治晚期疾病，流芳至今。他二哥善治早起疾病，大哥是治“未病”的，即未发生的疾病。但他的二哥和大哥都不为人知。,有时候很无奈！,如果没有胃肠镜或无法耐受胃肠镜检查怎么办？内镜阴性情况下怎么办？初步处理无效的情况下怎么办？,思考题,1、如果病人是一位酗酒者，而且已表明有肝硬变的所有特征，包括严重的肺静脉高血压，那么，其出血的病因可能是：（a）血管曲张（b）溃疡（c）门脉高压性胃病（d）以上所列任一种,2、在确定GI出血位置方面，以下的临床推论哪一项不正确？（a）病人呕血，不是酗酒者，但有肝硬变的临床证据。血管曲张是一种可能性最大的病因。（b）病人呕血，而且粪便呈柏油黑色。结肠癌不是病因（c）病人的粪便呈柏油黑色。十二指肠溃疡可能是病因（d）病人的粪便呈柏油黑色，而且胃抽出物很清澈。可排除十二指肠出血。,
