1、,糖尿病酮症酸中毒护理查房,2015-01-08,查房主题,糖尿病酮症酸中毒 合并感染患者的护理,查房目的,掌握糖尿病酮症酸中毒的护理掌握踝泵运动的具体方法,患者基本情况,床号：12抢1床 姓名:李桂兰 性别：女 年龄：51岁入院日期：2015-01-03 住院号：14-4936501 婚姻状况：已婚 籍贯：江苏海安职业：退休 文化程度：初中医保类型：医保 供史者：患者本人,入院诊断,2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒上呼吸道感染血小板减少症,四史,现病史：患者1周前受凉后自觉畏寒、发热、咳痰、咳嗽、咽痛，自服“板蓝根”，效果欠佳。10余小时前患者家属发现其神志不清，呼之不应，至当地医院，测体温38.
2、2，血常规：N93.6%，PLT50.5*109/L,尿常规：酮体2+，葡萄糖+，蛋白2+既往史：否认高血压病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。过敏史: 无。家族史：否认家族性、遗传性疾病史。,五方面,饮食情况:平时饮食规律，以米面为主，一日三餐。休息与睡眠：睡眠每日6-7小时。排泄情况:大便每日1次，尿量1500ml/日左右。日常活动与自理情况：平时活动正常，每日室外锻炼1小时。嗜好：无烟酒不良嗜好。,社会心理,精神状态：精神可，性格开朗对疾病的认识：知道自己所患疾病心理状态：良好交往能力：经常和朋友聚会，爱好跳舞家庭关系：和睦经济状况：有医保，住院费用没问题,体格检查,身高:160cm
3、体重:55kgT：36.4 P:78次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg体重指数：21.4kg/m2生活自理能力评分为30分 Braden评分为11分坠床危险因素评分为3分 跌倒危险因素评分为3分 DVT评分8分精神萎，烦躁，主诉头晕。两足皮温下降,双侧足背动脉搏动减弱,双足温痛觉减退,实验室检查,2015-01-04 糖化血红蛋白:11.9%,入院处理,01-04一级护理、糖尿病饮食、血糖监测q2h、病重小剂量胰岛素静脉点滴、补钾莫西沙星抗感染、泮托拉唑护胃、血必净减轻炎症反应、重组人白介素提升血小板、参麦扶正、脱氧核苷酸钠改善细胞 代谢，还原性谷胱甘肽清除氧自由基01-04
4、21:20 T：38.7 予柴胡4ml 肌肉注射01-04 22:20 呋塞米 静脉注射01-05 美洛西林舒巴坦抗感染治疗,护理计划,P1、体液不足：与糖尿病酮症酸中毒引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。P2、有受伤的危险：出血 与血小板减少有关 P3、体温过高：与上呼吸道感染有关P4、营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足或作用缺陷有关P5、生活自理能力缺陷与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。（生活自理能力评分30分）P6、潜在并发症：低血糖P7、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防保健知识。,P1、体液不足：与糖尿病酮症酸中毒引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。目标：患者病情得到严密监测，且及时有效
5、处理措施：1、 置患者于抢救室，提供舒适安静的环境，注意保暖。2、予氧气3L/分持续吸入。3 、密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、尤其要注意呼吸的频率、节律及呼出气体的味道。4、迅速建立两路以上静脉通道， 遵医嘱予以补液扩容，第一个2小时内输入液体量1000-2000ml,第一个24小时输入液体量4000-5000 ml，合理安排补液顺序；按医嘱予以4u/h胰岛素维持并予抑制胰腺分泌的等药物应用，注意观察药物疗效和副作用5、注意观察皮肤的弹性，四肢末梢循环情况，准确记录出入量，重视患者的主诉。6、动态监测电解质及动脉血气等各项实验室指标的变化，密切监测血糖及血酮动态变化。,P2、有受伤的危险：
6、出血 与血小板减少有关目标：及时发现出血现象，采取有效处理措施措施：1、注意观察患者出血的发生、发展。注意患者的自觉症状、情绪反应、生命体征、神志及血小板计数的变化，及时发现新发出血或内脏出血。疑有颅内出血，及时通知医生，配合抢救。2、正确执行医嘱，注意观察药物的不良反应。观察大便颜色、预防各种感染。3、保持床单元平整，被褥衣着轻软，避免肢体的碰撞和外伤。各项护理操作轻柔，尽可能减少注射次数，注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间。评价：01-13 患者血小板恢复至正常水平，未有出血现象,01-04 P3、体温过高：与上呼吸道感染有关目标：患者体温得到监测，且有效处理措施：1、监测生命体征的变
7、化。2、指导患者卧床休息，减少氧耗量，病房保持安静，维持适宜的温湿度。3、鼓励患者多饮水，有利于稀释痰液。4、采用温水擦浴、冰袋等物理降温措施，逐渐降温，防止虚脱。大汗时，协助患者擦拭，及时更换衣服，避免受凉。遵医嘱给予退热药，抗感染治疗。5、做好口腔护理，防止继发感染。评价：01-08 患者连续3天体温正常,P4、营养失调低于机体需要量与胰岛素分泌不足引起的代谢紊乱及有关目标：患者住院期间营养指标逐渐恢复正常。措施：1、根据患者的标准体重计算出每日所需热卡为1650千卡，其中粮食252克，蛋白质66克，脂肪40克，三餐分配2/5/、/2/5、/1/5或1/3、1/3、1/3，适量增加维生素摄
8、入。2、全天交换份总量18份，主食交换份10份，蔬菜1份，油脂2份，肉类交换份5份。全天饮食总量-主食：米饭4.5两；绿色蔬菜：1斤；烹调油：3勺；瘦肉3两，鸡蛋1个、牛奶1瓶；水果：西瓜一斤。3、忌食油炸食物，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼籽等。4、病情允许的情况下，测体重、皮脂厚度qw，遵医嘱留取血标本复查血红蛋白、白蛋白。 监测血糖血脂的变化。,P5、生活自理能力缺陷与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。（生活自理能力评分30分）目标：患者住院期间乏力症状逐渐好转，活动耐力逐步增加 措施：1 、动态评估患者的活动耐力，分析活动耐力下降的原因。2、急性期指导患者多卧床休息，协助满足生活所需，进行床
9、上被动或主动活动，拉好护栏注意安全。3、 患者病情好转，血糖平稳低于14mml/L且无急性并发症时，与家属一起制定切实可行的活动计划，指导患者进行力所能及的有氧运动如散步、上下楼梯等。4 、活动时注意循序渐进，倾听患者的主诉，加强活动过程中和活动后的病情监测与安全风险评估。,P6、潜在并发症：低血糖目标：患者在住院期间不发生低血糖反应，或发生后能及时发现并予以正确有效处理。措施：1、 密切监测血糖变化，根据血糖动态调整胰岛素剂量。当血糖低于3.9mmol/L，或患者主诉心慌、出冷汗，让患者立即进15g含糖食物，并及时汇报。15分钟后复测血糖，若恢复正常1小时后再复测。2 、向患者及家属讲解低血
10、糖发生原因，告知患者及家属不能随意更改或增加降糖药及胰岛素的剂量，合理控制饮食。3 、告知患者低血糖的症状及处理方法，指导患者随身携带糖块。,01-04 P7、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防保健知识目标：一周内患者掌握糖尿病的防治知识措施：1 、向患者及家属讲解糖尿病的病因及防治措施，告知家属糖尿病是慢性疾病，需要长期饮食控制，服药和运动，自我管理的重要性。2、教会患者及家属血糖监测的重要性，掌握胰岛素的注射方法3 、向患者及家属讲解药物的服用方法、不良反应及注意事项。4 、向患者及家属讲解糖尿病的急慢性并发症的防治知识，发现异常及时就诊。5、告知患者随身携带糖尿病识别卡和糖块，预防低血糖发作。评价：01-08 患者已掌握糖尿病的预防保健知识,谢谢,
