1、2018/7/31,ICU 护理查房,脓毒血症患者的护理,郴州第四人民医院ICU 王玲霞 2015-3-16,2018/7/31,主要内容,2018/7/31,一、病例介绍,患者信息,入科时间：2015-3-11,姓名：侯识香 住院号：125871,性别：女 年龄：63岁,床号：6床 婚姻状况：已婚,诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水 2、尿路感染 3、脓毒血症 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、肺部感染,2018/7/31,既往史,既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食物药物过敏。,2018/7/31,入科
2、检查,1.体格检查 ： 体温：39.5 脉搏：150次/分 呼吸：30次/分 血压：177/116mmHg 神志：清醒 血氧：95%2.辅助检查： 血气分析：PH：7.36， LAC：7.6mmol/l PCT：28ng/ML,2018/7/31,病情发展,1、入科时间：2015-03-11 16:30 已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICU PH：7.36， LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理，监测 CVP Q4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。 HGB
3、49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入2、2015-03-12 CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。 危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鲜冰冻血浆400ml输入。 气管插管接呼吸机辅助呼吸。,2018/7/31,病情发展,3、2015-03-13 腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。4、2015-03-14 凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。5、2015-03-15 Lac2.4mmol/l6
4、、2015-03-16 目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅，持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血糖。,2018/7/31,二、相关疾病知识,脓毒血症定义及本质,定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过 度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现本质：本质：是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变,2018/7/31,二、相关疾病知识,全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者： 体温38或36心
5、率90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）32mmHg或机械通气白细胞 计数12X109/L或4X109/L脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。,诊断,2018/7/31,二、相关疾病知识,严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从基线下降40mmHg和/或平均动脉压70mmHg。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。,诊断,2018/7/31,三、护理诊断,气体交换受损体液不足体温过高营养失调有感染加重的危险有皮肤完整性受损的危险知识缺乏,2018/7/31,四、护理措施,谢思源(N0):
6、体温过高：与机体炎症又有关1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理降温，必要时药物降温或者降温毯。2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。3、注意观察出入水量。4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。,2018/7/31,四、护理措施,郭周（N0）： 清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参数。2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析。3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。5、床头抬高3040。,2018/7/31,四、护理措施,刘雪芳（N1）： 潜在并发症：有感染加重的风险1、每日评估各种管道留置的
7、必要性2、严格执行无菌操作。3、抬高床头30-40，每2小时翻身拍背，给予雾化吸入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。5、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。,2018/7/31,四、护理措施,彭玲（N1）：潜在并发症：电解质紊乱1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。 护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。,2018/7/31,四、护理措施,刘鑫（N1）：有压疮发生的危险：与患
8、者长期卧床有关1.避免局部组织长期受压定时翻身，一般每小时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床。2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥根据需要每日用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单位应保持整洁。3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常及时处理。,2018/7/31,四、护理措施,邓婷（N1）：营养失调：低于机体需要量1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。2、准确记录出入量。3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基酸。4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静脉输入白蛋白。曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。,2018/7/31
9、,四、护理措施,郑丽华（N2）：自理能力缺陷：与患者卧床有关1、做好基础护理，满足患者生活需求。,2018/7/31,四、护理措施,曹慧珍（N2）：预防呼吸机相关性肺炎1、吸痰时注意无菌操作。2、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。3、及时处理冷凝水。4、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管。,2018/7/31,四、护理措施,陈玉涛（N3）：潜在并发症：酮症酸中毒1、遵医嘱及时监测患者血糖。2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素剂量。,2018/7/31,四、护理措施,王玲霞（N1）：知识缺乏1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。2、做好患者家属的心理护理。,2018/7/31,四、护
10、理措施,王星（N2）：有栓塞的风险1、观察心率、心电图改变。2、观察患者的药物使用情况。,2018/7/31,四、护理措施,陈迷（N2）：管道的护理1、保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。2、分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。3、定期更换引流袋。4、观察引流物的量、颜色以及性质。,2018/7/31,四、护理措施,护士长：1、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、倾倒尿液。2、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。3、预防导管相关性血运感染：每日更换深穿贴膜，注意无菌操作，每日更换延长管、三通，三通用无菌巾包裹。,2018/7/31,护士长总结,通过以上对脓毒血症的护理查房，我们了解到了脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点；怎样运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问题。从中领悟到，护士不仅是遵医嘱机械的做事，更应该对病人有预见性护理，才能更好的服务于病人。,2018/7/31,
