1、1,ICU常用血管活性药物,苏州大学附属第二医院急诊医学科 沈斌,2,血管活性药物,到目前为止，医学界没有明确定义临床上习惯将对血管产生扩张及收缩作用的药物统称为血管活性药,3,血管活性药物,对心脏和血管系统主要影响： （1）血管紧张度 （2）心肌收缩力（心脏变力效应） （3）心脏变时效应,4,缩血管药物,扩血管药物,5,血管活性药物作用机理,6,血管功能调控：受体调控1,7,肾上腺素受体亚型分布和生理效应,8,血管功能调控：受体调控2,9,血管功能的调控：NO调控,10,血管活性药,附：受体阻断药,延长动作电位的药物,磷酸二酯酶抑制剂,11,血管收缩药物,多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺
2、素间羟胺血管加压素纳洛酮,12,多巴胺（Dopamine,Dopa）,最常用的血管活性药,以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体、1、1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放,13,多巴胺（Dopamine,Dopa）,14,多巴胺（Dopamine,Dopa）,15,多巴胺（Dopamine,Dopa）,适应症：充分利用其剂量-作用的关系,16,多巴胺（Dopamine,Dopa）,5g/kgmin，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量,剂量达到20g/kgmin，血压仍难以维持，应加用或改用去甲肾上腺素，肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应,抗休克时多巴胺初始剂量为51
3、0g/kgmin，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善；剂量过大（2040g/kgmin）可导致心率过快、内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应,17,多巴胺应用中注意,18,肾上腺素 （Epinephrine，Epi）,肾上腺素是一种、受体激动剂，对和受体的兴奋作用都很强,1受体,受体,2受体,效果剂量,肾上腺素不同的剂量对心血管的受体产生不同的效应,19,肾上腺素 （Epinephrine，Epi）,20,肾上腺素 （Epinephrine，Epi）,临床应用：抢救过敏性休克-首选药物抢救心脏骤停治疗支气管哮喘与局麻药合用制止鼻粘膜和齿龈出血,21,肾上腺素哮喘,22,
4、性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质在中性尤其碱性溶液中迅速氧化变色而失效,肾上腺素 （Epinephrine，Epi）,23,去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE),从肾上腺素中去掉N-甲基的物质，强力受体兴奋剂，收缩血管 （动脉和静脉）， 1兴奋剂（促进心肌收缩）,有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供血不足者慎用,低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注,48g/min，监测血压和尿量，调整用药速度，极量25g/min,预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量多巴胺（12g/min）或者酚
5、妥拉明,24,去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE),25,多巴胺与去甲肾上腺素,传统观念：低剂量（13g/kg/min）多巴胺改善肾血流，保护肾功能,最新研究：多巴胺只有利尿作用，无改善肾功能作用,SSC2012指南建议去甲肾上腺素作为感染性休克首选药物,26,异丙肾上腺素（Isoproterenol）,异丙肾上腺素为纯-肾上腺素能受体激动剂，主要激动受体，对1和2受体选择性很低，对受体几乎无作用，可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快,用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏患者的一线药物 ， 2-受体兴奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血
6、管显著扩张,可诱发心律失常，增加心肌氧耗，降低心肌灌注压 可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者,通常从0.51.0g/min开始，逐渐增加剂量,27,间羟胺（Metaraminat）,又名阿拉明（Aramine） 1、药理作用 直接兴奋a-受体，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药2、临床应用 适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注3、剂量与用法 以10-100mg加入5-10%GS或NS中静滴，监测血压水平调节滴速4、副作用 可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少,28,血管加压素(vasopres
7、sin),非拟交感胺类，一种抗利尿激素，如垂体后叶素1、药理作用 给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用。2、适应证 心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物 指南2005指出，血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。CPR时使用剂量有报道为40U静推，无效可重复应用。 感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学 治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血 脏器出血
8、、渗血伴休克3、副作用 内脏血流减少，冠状动脉缺血，胃肠蠕动增快等,29,纳洛酮（Naloxone）,特异性阿片受体拮抗剂,阻断心血管上、受体，解除-内啡肽对血管的抑制作用（休克时血中的-内啡肽水平增高，升高的程度与其血压水平呈负相关），故可逆转休克,对正常人并无加压作用，仅在休克状态下才呈升压作用。可用于各种类型休克，更适用于感染性休克；对创伤性休克，可能降低病人的痛阈,30,血管扩张药物,硝酸酯类受体阻断剂钙通道阻滞剂抗胆碱类药,31,血管扩张药硝酸酯类,硝普钠,硝酸甘油,32,硝普钠,作用1,作用2,作用3,高血压危象高血压脑病,使衰竭的左心室排血量增加心力衰竭症状得以缓解,低排高阻性心
9、功能不全的病人获得良好的效果,常规剂量：起始滴速一般为0.3g/kgmin，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速，常用剂量为0.15g/kgmin,33,硝酸甘油,作用1,作用2,作用3,轻度降压作用,各类心绞痛急性心肌梗死,冠状动脉手术中及手术后常用药,常规剂量：开始510g/min（或0.5-1.0g/kg/min），隔5min可增加，维持3-5g/kg/min，一般不超过10g/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发,34,硝酸酯类临 床 应 用 方 法,35,酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）,为1、2受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻
10、力降低， 心排出量增加，改善心功能及组织灌注，增加心输出量的作用与硝普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的作用比硝普钠弱最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环，与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的受体的兴奋作用,36,酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）,使用时注意,防止血压极度下降，加强对血压的监测,作用短暂，停药后1530分钟即可失效，故应持续静脉滴注,用药后病人可以迅速耐受，只适用于急性期用药,37,A,B,C,阻断a1受体，抑制儿茶酚胺的缩血管作用，降低外阻、心后负荷,兴奋5-羟色胺-1A受体，防止因交感反射引起的血压升高，心率增快,1、重度和极重度的高血压2、难治性的高血压3、
11、控制围术期的高血压,外周,中枢,适应症,乌拉地尔（亚宁定）,38,乌拉地尔（亚宁定）,用法： 静脉注射：静脉注射10-50mg，监测血压，观察 效果，若不满意可重复给药 静脉泵控：用原液或稀释后使用平均维持剂量 为20-120mgh,39,钙通道阻滞剂尼卡地平,用法：常规原液20mg ，泵控维持,用量：0.5-5ug/kg.min,40,抗胆碱类药,主要药理作用是解除小动脉和微血管的痉挛，改善休克时的微循环障碍 主要用于感染性休克，特别是休克伴有呼吸衰竭者疗效更好,41,正性肌力药物,多巴酚丁胺米力农西地兰,42,多巴酚丁胺（Dobutamine）,43,选择性抑制心肌磷酸二酯酶,增加心肌细胞
12、内环磷酸腺苷,细胞内Ca2+浓度升高,1、增强心肌收缩2、血管扩张作用,强心药米力农,本品在增强心肌收缩力的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的，适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭,属非甙、非儿茶酚胺类的强心药,常规剂量：0.375ug/kg.min,44,根据起效快慢和维持时间分为三类： 慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等 中效类：地高辛、甲基地高辛等 速效类：西地兰、毒毛旋花子甙K等 急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用西地兰(cedilanid),洋地黄类（digitalis）,45,西地兰(cedilanid),减慢心率与传导,首
13、剂0.4-0.8mg，2-4h后可追加0.2-0.4mg，宜以糖水溶媒，缓注,46,西地兰(cedilanid),治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒；其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状,忌用：急性心肌梗死合并心衰发病24小时内、心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病、缩窄性心包炎,副作用和注意事项,负荷剂量,维持剂量,不良反应：窦缓、窦性停搏、房室阻滞,47,血管活性药用药原则,一类使血管收缩,一类使血管舒张,既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药，又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张
14、药，造成器官灌注不足,抗休克,48,血管收缩药应用指征,49,血管扩张药应用指征,50,血管扩张药应用指征,51,临床应用中应注意的问题,血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，如循环改善不满意，应考虑采取其他措施，切忌盲目加大剂量,血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因是对心脏的效应（引起室性心律紊乱），因此对基础心脏病患应该特别小心,52,儿茶酚胺依赖,临床表现更换血管活性药物时血压明显下降解决方法应用双泵前一泵即将结束时开启第二个泵至血压明显升高时关闭第一个泵,53,儿茶酚胺依赖,解决方法留置多腔中心静脉插管CVP监测血管活性药物其他静脉液体(包括临时药物)一腔仅供输注血管活性药物维持液速度不应频繁改变不能用于推注临时药物血管活性药物输注速度较快时，可以不用维持液体,54,谢谢！,55,56,
