1、CRRT治疗中血管通路的建立/滤器选择/置换液配置,周少文,前言,连续性血液净化是近年来急救医学领域 最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。CRRT与 IHD是不同的.,8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,什么是血液透析?,血液透析是将血液引到体外，并通过类似
2、肾脏功能的设备对血液中的毒素进行清除的治疗方式,血液透析,肝素泵,血液,透析液,透析者,透析机,定 义,CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.CRRT 是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。AJKD 19
3、96;ADQI2000,CRRT治疗需要解决的三个重要问题,CRRT治疗血管通路的建立滤器的选择置换液的配置,CRRT血管通路,建立和维持一个良好的血管通路 （vascular access）是CBP治疗顺利进 行的基本条件。主要有三类：动静脉直 接穿刺、动静脉外瘘及中心静脉置管。 中心静脉置管是目前CBP中最常使用的 临时性血管通路。,CRRT滤器的选择,常见的CRRT治疗的滤器和高通透析器分类,用于危重症CRRT治疗的血滤器：百特PSHF系列金宝AN69系列费森 AV 系列,用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗-单次使用的高通量透析器百特 exeltra 210金宝 Hemofilter
4、6s费森 F 60,体内毒素清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,溶质清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,滤器的主要技术参数,筛系数 sieving coefficient在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力。与溶质分子量有关。最大截流分子量 cut-off 滤器最大的孔径范围。超滤率UF ml/min或超滤系数 Kuf 单位时间内、单位压力下被转运的水的量。 CRRT Kuf 30 ml/hrmmHg最大TMP ：膜能够承受
5、的最大跨膜压。其他：膜材料 预冲量 膜面积 消毒方式 生物相容性,筛系数,对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛系数都等于1。随着毒素分子量升高, 筛系数下降。 对于低通量和高通量膜，筛系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。,低渗透性膜：膜孔尺寸较低； 最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能通过。高渗透性膜：膜孔尺寸较大； 高分子量溶质可以通过, 例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道尔顿),最大截流分子量,决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。,百特PSHF系列,最大截流分子量为55KD. 最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内环境的稳定和
6、脏器功能的恢复。聚砜膜 具有良好的生物相容性种类齐全 为临床提供多种治疗选择,百特PSHF系列,独一无二的筛系数（和最大截流分子量）：保证最优秀的中大分子细胞因子及免疫复合物清除效果。IL-6 19-28KDIL-10 35-40KDTNF-a 三倍体 52.5 KD,百特PSHF系列,全面满足危重症CRRT治疗的需要可保持持续稳定的超滤量。 适当的亲水、疏水基团和电荷配比，不易造成孔隙堵塞，持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和促炎、抗炎因子、免疫复合物的清除。可进行高流量的液体置换，保证治疗效果。 Qb 200ml/min,TMP300时的UF Rate 45ml/m。最大TMP 5
7、00 mmHg。不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命 。具有良好的生物相容性。,AN-69系列,对中大分子的清除以吸附作用为主。,合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附， 故吸附量最大,Lonnemann et al13在進一步的活體研究中14-18證明PAN濾膜只是吸收而不是濾過IL-1。 Heidelberg,Germany,Springer-Verlag,1993,pp 613-623。,AN-69系列,Vriese ASD， JASN 1999；10：846,15例脓毒血症病人，AN69膜CVVH,说明：2hr内清除作用明显，2hr 后清
8、除作用减弱；6hr后无清除作用，浓度逐渐升高；12hr 更换滤器，治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。,AN-69系列,在危重病人的后果方面，使用PAN滤膜的CVVH是否优于间歇性透析还有待于研究。如果是这样，在治疗这样的病人上，经常的改变PAN滤膜和类似材料的仪器將变得很迫切。 Nephrol Dial Transplant(1996) 11:117 119,AN-69系列,强大吸附作用带来的副作用,2hr 后膜孔逐渐堵塞，对各类分子的清除效果都急剧降低吸附后的膜表面粗燥，启动凝血链，减少滤器使用时间。 （PAN的寿命比PS平均要少34小时）。,AV系列,聚砜膜种类：截流分子量 30 K
9、D特色：蒸汽消毒,CBP置换液和透析液问题,注意事项,CBP治疗中要求：透析液与置换液的要求及配制相同:无菌，无致热原、内毒素0.03IU/ml置换液的无菌条件及配方是大家最关心的ON-LINE配制的CBP置换液值得质疑置换液的配方是与病人的原发病和病情发展及其他辅助治疗，例如：呼吸机的使用相适应，灵活且个体化的,原则,1.血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖等其置 换液和透析液浓度应接近生理浓度2.血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、 钙、镁等其置换液和透析液浓度应高与生理 浓度3.血浆浓度高的物质，如钾等其置换液和透析 液浓度应低于生理浓度,原则,配方原则上与生理浓度相符置换液中所含电解质
10、与人体生理状况下血浆中电解质基本一致，包括钾、钠、氯、碱基、钙、镁、磷及糖置换液无论如何调整均应为等渗的调整最终浓度应为人体生理浓度,机体各种电解质成分(mmol/L),置换液各种电解质成分(mmol/L),方便临床计算和置换液配方调整 按照2005中国药典规定的分子量计算,常用液体的主要离子浓度：?0.9%生理盐水：钠离子154mmol/L?5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L?5%碳酸氢钠液：碳酸氢根595mmol/L?5%氯化钙注射液：钙离子340.09mmolL?10%葡萄糖酸钙液：钙离子223.0mmol/L?10%氯化钾注射液10ml：钾离子1341.4mmol/L?25%硫酸镁
11、注射液10ml：镁离子1014.3mmol/L,各重要分子的分子量 中国药典2005年版二部,NaCL58.44KCL 74.55NaHCO3 84.01氯化钙注射液CaCL2 .2H2O 147.02H2O 18硫酸镁注射液MgSO4 .7 H2O 246.48CL 35.45,葡萄糖注射液C6H12O6.H2O198.17葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4.H2O448.4备注:渗透压公式, ( mg/ 分子量)*离子数/L=mOsm/L,置换液剂量,成人常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义不少于75L/D儿童行CVVH置换液量1-1.5L/kg.D备注：1.考虑儿童的代谢率高
12、于成人 2.足够的置换液量可以保证小分子及中分子 的清除效果均好 3.置换液流量,加入太快会致跨膜压太高,治疗 无法进行,总量4L置换液基础配方 按照中国药典规定的分子量计算,A液： 0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml) B液： 5%碳酸氢钠250ml A液与B液同步输入,总量4L置换液基础配方补充说明,全部配方按照中国药典规定的注射液标准分子量计算K配方可灵活使用其他离子也可灵活调整,备注:,两组不能混合但可用同一通道同步输入根据化验检查，个体化调整与置换液相关的液体尽量当置换液用在每小时计算中，置换液不包括在IV输入中。然而，它被加入总入量中,与其他每次的入量一起决定液体的平衡。,灭菌注射用水,500ML*1250ML*1说明:有的医院无方便的注射用水可参照此规格，很多药厂有生产,THANKS !,谢 谢 ！,
