1、抗菌药物合理选用,韩旭东南通市第三人民医院 重症医学科,抗菌药物临床应用是否合理,有无抗菌药物应用指征选用的品种及给药方案是否适宜。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,品种选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药剂量一般按
2、各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药 ：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的局部应用全身给药后在感染部
3、位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗；眼部及耳部感染的局部用药等某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用避免将主要供全身应用的品种作局部用药,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。时间依赖性抗菌药，应一日多次给药氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁
4、菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的联合应用1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少联合用药通常采用2 种药物联合，3 种及3
5、种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；,预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,严重中性粒细胞缺乏（0.1109/
6、L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的-预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估,手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等
7、其他预防措施！,围手术期抗菌药物的预防性应用,手术切口类别,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证 清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需
8、预防用抗菌药物 。污染手术（类切口） ：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。治疗性用药污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 。,围手术期抗菌药物的预防性应用,抗菌药物品种选择原则选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,围手术
9、期抗菌药物的预防性应用,给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药,围手术期抗菌药物的预防性应用,给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 。手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高
10、预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科,胸外科,普外科,骨科,眼、耳鼻喉、口腔科,泌尿外科,妇产科,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,如何用好抗菌药物？,熟悉常用抗菌药物的抗菌谱、药理特点熟悉不同感染部位常见病原体与定植菌熟悉本医院本科室医院感染情况以及细菌耐药特点抗菌药物的药代动力学与药物选用掌握患者特殊的病理生理及其对药物的影响,常用抗菌药物,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类大环内酯类其他,常用抗菌药物特点-青霉素类,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉诱导耐药低,青霉素类临床常
11、用药物,天然青霉素：高效，主要针对球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,头孢菌素类临床常用药物特点,一代
12、：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。二代：头孢夫辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著，头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。三代：诱导酶产生 头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。 头孢他定 ：抗绿脓，耐酶，入脑。 头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑。 头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。,其他内酰胺类 药效学特点头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌， 窄谱，胆汁排泄率高，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体 （泰能）
13、嗜麦芽窄食单胞菌效差）,氨基糖苷类,静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌4-8h不需作过敏试验不同程度的耳、肾毒性不作为一线药物使用作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物,氨基糖甙类常用抗菌药物,异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。,林可霉素类,抗G，抗厌氧菌。克林优于林可。抗菌作用强，用于金葡菌和厌氧菌感染： *血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，不典型病原体杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期长口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转
14、酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药,喹诺酮类常用抗菌药物,尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。对除艰难梭菌以为的厌氧菌有效耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球菌和厌氧菌的抗菌活性显著增加。对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。MPC（防耐药变异浓度）理论研究表明：莫西沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。,大环内酯类,革兰阳性菌和常见社区感染病原体，青霉素过敏者的替代用药亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，可能导致临床治疗失败不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长组织内浓度高，体内活性超过体外不良反应少,常用抗MRSA药物特点,去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血
15、药浓度。替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不用于肺部感染替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以为基本敏感，不入脑。,磷霉素,化学合成类药物，分子小与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉,磺胺药,肺孢子
16、虫感染的首选用药用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染皮疹、黄疸和肝脏毒性,硝唑咪唑类,对厌氧菌具有较强抗菌活性口服可用于治疗幽门螺杆菌艰难梭菌感染,重视病原学,病原学观念,重视病原体检查,每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。准确的检测是确定治疗方案的基础。标本取材不佳，检验结果几乎无意义.区分致病菌和定植菌。抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。,如何选用抗菌药物- 病原学考量,有没有感染？定植、污染还是感染？部位、类型？疾病严重度可能致病菌？先前治疗的反应性？,临床常见病原菌的归属和分类,革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球
17、菌属革兰阴性杆菌：肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属革兰阴性球菌：奈瑟菌属革兰阳性杆菌：棒状杆菌属,不同感染部位的常见感染性病原体,标本采集的注意点,尽量在抗菌药物使用前采集。准确从感染部位采集，避免污染。注意采集时间。标本足量。采用合适的器具运送标本。,临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送,根据感染部位根据感染的临床表现根据发生感染的时间根据当地细菌
18、学资料,判断可能致病菌-经验性用药的基础,判断可能致病菌-经验性用药的基础,根据临床表现，判断可能的致病菌迁徙性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌感染部位组织坏死，恶臭厌氧菌脓液呈带荧光的黄绿色铜绿假单胞菌感染组织坏死，有黑缘产黑类杆菌组织坏死伴黄疸产气荚膜杆菌,院内肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,老马识途也会失足,尽早靶向治疗,真正致病菌,根据药敏-靶向治疗,判断的可能致病菌,针对可能致病菌的药物,医院感染常见耐药菌-产ESBL菌株,A类酶对
19、头孢菌素耐药，同时对氟喹诺酮和氨基糖苷类耐药对碳青霉烯类和头霉素敏感多种传播机制不限于院内感染，社区感染同样可以有根据感染部位和病情严重度，可选用酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类,医院感染常见耐药菌产AmpC酶,水解青霉素、头孢菌素、头霉素四代头孢菌素如头孢吡肟和头孢匹罗稳定三代头孢菌素使用后可3-4天形成AmpC酶去阻遏效应避免碳青霉烯类的选择压力，临床可选用四代头孢菌素,常见耐药菌碳青霉烯酶,对碳青霉烯类耐药不等于产生碳青霉烯酶，可能是膜孔蛋白缺失导致通透性下降和产生碳青霉烯酶膜通过性下降：对厄他培南MIC升高显著，对其他碳青霉烯类低水平耐药，耐药谱不典型产碳青霉烯酶的表现为MDR（b内酰胺类
20、，喹诺酮以及氨基糖苷类），产OXA-48的可对部分头孢菌素敏感金属酶对氨曲南敏感，同时对氨曲南耐药提示合并存在ESBL或AmpC酶丝氨酸碳青霉烯酶可被克拉维酸和他巴唑坦抑制,常见耐药菌产碳青霉烯酶的肠杆菌,耐药性广，对b内酰胺类均耐药可选用替甲环素和多粘菌素，联合碳青霉烯类，磷霉素和利福平,抗菌药物临床药理学,血浆药物浓度时间曲线,药理或毒理效应,抗菌药物给药后,组织或其他体液药物浓度-时间曲线,感染部位药物浓度-时间曲线,吸收分布消除,抗菌效应-时间曲线,药代动力学,药效学,吸收,危重病患者在急性循环衰竭时胃肠道缺血缺氧，口服抗菌药物吸收受影响口服不吸收：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素、两性
21、霉素、制霉菌素仍然可以作为肠道感染的选用药物口服吸收：头孢氨苄、头孢拉定、复方SMZ，头孢克洛、阿莫西林、利福平、异烟肼、多西环素、甲硝唑、氟胞嘧啶、氧氟沙星在危重患者中吸收不完全，药物浓度达不到,分布,影响因素有蛋白结合率、与组织蛋白亲和力、体液pH值、局部血循环、有无特殊屏障,蛋白结合率,只有游离状态药物有药学活性、参与药物代谢和分泌吸收过程中，游离型药物与蛋白结合，有利于进一步吸收；消除过程中，游离型药物被清除，结合型药物游离，延缓药物清除,蛋白结合率,药物的蛋白结合率越高，越不易被清除，半衰期相对较长蛋白结合率超过80%：苯唑西林、头孢曲松、厄他培南、克林霉素、达托霉素、替考拉宁、多西
22、环素、替甲环素,蛋白结合率,两种蛋白结合率高的药物可能竞争性结合同一蛋白发生置换反应：磺胺类药物与胆红素，可导致新生儿核黄疸危重患者低蛋白血症常见，由于结合率下降，药物表观分布容积增加，清除率增加，可导致时间依赖性药物TMIC%难以达标负荷剂量需要增加，给药间隔需要缩短,组织渗透性,血浓度组织浓度组织浓度受局部pH值，血供等影响重症患者血管功能失调引起抗菌药物难以渗透，哌拉西林、左氧氟沙星以及磷霉素等在休克时组织浓度仅有血浓度的7-10分之一,骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类
23、在前列腺液或组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物,体内特殊生理屏障,表观分布容积,当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd用体重表示Vd 0.1L/kg表示药物大部分分布于血浆Vd 0.2L/kg表示药物分布于细胞外液Vd0.3 L/kg表示药物分布于全身体液Vd 1 L/kg表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内,表观分布容积,Vd越小，药物的组织亲合力差，血药浓度越高，如氨基糖苷类、达托霉素等Vd越大，药物的组织亲和力越高，血药浓度相对越低，清除越慢，
24、Vd大的有：喹诺酮类、大环内酯类、四环素衍生物。重症患者因毛细血管渗漏、呈现分布性休克，表观分布容积显著增加，负荷剂量需要相应增加,排泄：大部分经肾排泄,尿药浓度高的抗菌药物：青霉素、多数头孢菌素类、氨基糖苷类 胆汁中药物浓度高的抗菌药物：大环内酯类、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林等透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。,肾功能减退患者抗菌药物的应用,常用量或略减量的：经胆汁排泄如红霉素，氨苄西林，克林霉素，甲硝唑等可使用但剂量需减少，经肾脏排泄，但毒性反应低的，如青霉素，头孢菌素，SMZ等避免使用，尤其是经肾代谢的如氨基糖苷类，万古霉素不宜使用
25、如四环素，呋喃妥因，对氨基水杨酸，长效磺胺类。,肝功能减退患者抗菌药物的应用,主要由肝脏清除但毒性低，仍可应用，必要时减量，如林可霉素，红霉素等主要经肝脏代谢，可导致毒性反应的，应避免使用，如利福平，四环素，磺胺类等由肝肾双重途径代谢的，减量使用，如头孢哌酮，哌拉西林等主要经肾排泄的，不需调整，如头孢他啶，万古霉素等,药代学对临床用药的指导意义,药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。尽量避
26、免局部用药。,抗菌药物在乳妇中的应用,乳汁中含量高，且具有明显毒副作用的，如磺胺药，异烟肼，氯霉素，红霉素，四环素，氨基糖苷类，喹诺酮,重症患者药物代谢特点,尿排泄：青霉素、头孢菌素和氨基糖苷类类等主要经肾排泄对于无肾损伤患者，大量补液以及血管活性药物使用，感染时的高动力循环，肾清除率显著增加（augmented renal clerance，ARC），以CLcr130ml/min为界重症患者AKI发生率高，同时ARC比例也高（创伤高达80%，脓毒症40%）不作剂量调整，即使延长输注时间，82%患者药物谷浓度低于MIC水平,脂溶性抗菌药物,氟喹诺酮、大环内酯类、利福平、利奈唑胺分布容积大，蛋白
27、结合率高主要在肝脏代谢严重感染是剂量不需要调整,水溶性抗菌药物,内酰胺类、氨基糖苷类分布容积小蛋白结合率低主要经肾排泄严重感染时，需要调整剂量,药敏试验体外/体内试验可能出现的状况,抗生素与细菌的对战,体内与体外的差别,体外药敏与体内用药的区别在它们的环境不同。体内用药有生物膜、药效学、药动学的差异，同类中不同抗生素多是在通过生物膜等方面不同，但在体外的药敏试验结果基本相似。体外药敏试验的肉搏之战。结论：体外试验中，所测的药物基本可以代替同类中其它药物的试验结果，所以一般情况下不用测试最新的药物.,如何使用药物-用法,PK / PD 参数,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above
28、MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,BC,MIC、MBC参数的不足,MIC和MBC反映的是抗菌药的抗菌活性或抗菌潜能，只表明抗菌药物在某一浓度点的活性，不能体现抗菌药物杀菌的动态过程以及不同浓度抗菌药物的抗菌过程。例如MBC不能提供抗菌药的杀菌速度，不能预言增加药物浓度是否可以提高杀菌速度MIC也不能反映细菌在接触抗菌药物后，被抑制的状态能持续多少时间。,将受试菌与一定浓度的抗菌药物一起孵育，不同时间点进行菌落计数，以时间为横坐标，以菌落对数为纵坐标，所绘制的曲线。通常可用1/4,1/2,1，2，4倍MIC浓度来绘制多条杀菌曲线。,药效学-杀菌曲线,药效学-杀菌曲线,妥布
29、霉素,环丙沙星,替卡西林,在药物浓度低于MIC时，杀菌曲线斜率为正值，随着浓度增加斜率逐渐减小。,当浓度接近MIC时，有的曲线为负值，有的近似平行。为负值表明具有杀菌效应。,随着浓度的增加，曲线斜率也有所增加，但当浓度达到一定程度后，有的曲线斜率随之增加，有的不再增加。,杀菌效应与浓度密切相关的为：浓度依赖性杀菌效应不依赖于浓度为：非浓度依赖性,抗菌药物的PK/PD分类,时间依赖性：在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加浓度依赖性：药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即
30、,TMIC,给药间隔,MIC90,时间,浓度,PK/PD原则时间依赖型的抗生素PK/PD重要参数,4g/ml,4g/ml,6hr24小时内，6X3=18小时18/24=75%,4g/ml 3.2hr 40%24小时内3.23=9.6小时9.6/24100%=40%,如何提高内酰胺类药物 TMIC%,血中浓度,時间,（g/mL）,1.0q8h,2.0q8h,提高给药剂量,内酰胺类药物 1.0g2 日Time above MIC (点滴時間 从 hr逐渐延长),TMIC占比是衡量时间依赖性药物的药效学指标理论上100%是追求的理想目标在MIC以下，细菌清除效率低下T4MIC%达100%是重症患者药
31、效学理想目标TMIC主要与药物半衰期有关，肾清除率增加，使得经肾排泄的水溶性抗菌药物难以达到目标PK/PD,氨基糖苷类,浓度依赖性主要PK/PD参数：Cmax/MICCmax/MIC ：8-12，可获得90%以上临床有效率。每日一次给药提供了使血清峰浓度与MIC比值达到最大的机会，从而获得最佳的杀菌效果和临床疗效。亚致死剂量的应用可对病原菌施加筛选压力，使得耐药突变株优势生长， Cmax/MIC在10：1以上可防止耐药菌的出现。,氨基糖苷类,给药后细菌可发生适应性耐药，6-16小时耐药性最高。不应12小时给药一次。氨基糖苷类的毒性关键是药物进入耳肾细胞内，产生细胞毒作用，耳肾细胞摄取氨基糖苷类
32、是一个饱和过程。每日一次有利于药物从耳肾细胞内排除。,喹诺酮类,浓度依赖性PK/PD指标： Cmax/MIC；AUC/MIC，环丙沙星治疗院内肺炎（革兰阴性菌）研究发现：AUC/MIC100，细菌产生耐药的机会30，才能获得疗效。,大环内酯类,时间依赖性(阿奇霉素除外），阿奇霉素PAE较长。组织和细胞内浓度超过血浓度。,糖肽类,对快速生长细菌有杀灭作用，对静止期细菌作用不明显。时间依赖性。最佳杀菌浓度为45MIC。临床研究发现：持续给药和间歇给药尽管持续给药TMIC时间更长，但两种方案的疗效没有差别。,MDR时代抗菌药物使用策略,熟悉本地细菌耐药特点审慎使用抗菌药物，特别是作为最后防线的药物诸如碳青霉烯类加强病原学理念，尽早目标治疗，更换窄谱抗菌药物,危重患者抗菌药物优化使用,根据感染部位和感染发生时间推断可能的病原体根据可能的病原体、部位、严重度、不同群体选择合适抗菌药物病原体不同选用的药物不同相同病原不同感染部位药物选择不同相同病原不同人群药物选择不同相同病原相同部位严重度不同药物不同根据危重病人独特的病理生理特点优化使用选对药物固然重要，但用好药物不仅可挽救患者生命，还可减少耐药压力,谢谢各位聆听！,
