1、关于金匮要略方论,上海中医药大学 张再良,金匮是一本什么样的书？金匮中讲了一些什么样的病？金匮中疾病的诊治规律如何？金匮中的治法方药如何？,金匮是一本什么样的书？,历史沿革 临床价值 学习目的,历史沿革：,伤寒杂病论东汉 张仲景 205年伤寒论西晋 王叔和 编次 金匮玉函要略方北宋 王洙 发现金匮要略方论北宋 林亿校订 1066年新编金匮方论元 邓珍版本 1340年,历史沿革：,伤寒论 金匮要略方论 西晋 王叔和 编次 北宋 林亿 1066 0 500 1000 1500 伤寒杂病论 新编金匮方论 东汉 张仲景 205 元 邓珍 1340 金匮玉函要略方 北宋 王洙,临床价值：,王海藏：“余读
2、医书几十载矣，所仰慕者仲景一书为尤”。刘河间：“自黄帝之后，二千三百余年，伤寒杂病方论一十六卷，使后之学者有可依据。”,临床价值：,徐灵胎：“上古圣人以汤液治病之法，赖此书之存，乃方书之祖也。其论病皆本于内经而神明变化之，其用药悉本于神农本草而融会贯通之，其方则皆上古圣人、历代相传之经方，仲景间有随证加减之法，。”,临床价值：,喻昌：“读灵素而不了了者，求之金匮，历代名贤，屈指不过数人，咸以仲景之学为绝学。”局方发挥：“仲景诸方实万世医门之规矩准绳也，后之欲为方圆平直者，必于是而取则焉。仲景之书，载道者也，医之良者，引例推类可为无穷之应用。”,临床价值：,徐忠可：“张仲景者，医家之周孔也，仲景
3、之伤寒论、金匮要略，医家之六经也。而其金匮即为后世杂病方书之祖，乃有药味有方论之灵素也。”医宗金鉴：“先自张机书起，盖以前之书，皆有法无方，伤寒论、金匮要略杂病论，创立方法格式，始有法有方，诚医宗之正派，启万世法程，实医门之圣书也。”,学习目的：,陆九芝：“学医从伤寒论入手，始则难，既而易；若从后世分类书入手，初若易，继则大难矣！” “内经无论真不真，总是秦汉间书，得其片语，即是治法；伤寒论无问全不全，苟能用其法以治今人病，即此亦已足矣。”（世补斋医书）,学习目的：,方有执：昔人论医，谓前乎仲景有法无方，后乎仲景有方无法。方法具备者，唯仲景此书。（伤寒论条辨） 徐灵胎：方之治病有定，而病之变迁
4、无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。（伤寒论类方 自序）,多元的医学：,经验和哲理,整体观察，机能調整，药効经验,（理论） （临床）,战国、 秦 汉 隋 唐 宋 元 明、 清,500 0 200 500 1000 1500 2000,500 0 500 1000 1500 2000 (1615)哈维 巴士德 科赫（19世纪） 解剖、生理、病理、細胞、細菌、临床医学,金匮中讲了些什么样的病？,热病 卒病 难病,热病,一般而言，伤寒论外感，金匮讲杂病，但也并不绝对。金匮中开首几篇的病证就都和热病相关，如痉、湿、暍、百合、狐惑、阴阳毒、疟病等。另外如肺痈、肠痈、腹满、黄疸、下利等也都有
5、发热，,痉病柔痉 栝蒌桂枝汤 发热汗出，恶寒，身体强，几几然，脉反沉迟 刚痉 葛根汤 发热无汗，恶寒，小便反少，气上冲胸，口噤不得语 里热成痉 大承气汤 胸满口噤，卧不着席，脚挛急，齘齿,湿病风湿袭表 麻杏薏甘汤 寒湿犯表 麻黄加术汤 风湿兼表气虚 防已黄芪汤 风湿兼表阳虚 桂枝附子汤（白术附子汤）风湿兼表里阳气俱虚 甘草附子汤,暍病(暑病） 伤暑热盛: 汗出恶寒，身热而渴 白虎加人参汤 清暑益气汤（李、王）,百合病 主证：神志恍惚不定，口苦，小便赤，脉微数病机：热病之后，余热未清；情志不遂，郁而化火， 心肺阴虚内热治法：清热养阴 百合地黄汤、百合知母汤,狐惑病主证：咽喉、二阴溃烂，目赤病机：
6、湿热内蕴，虫毒内扰治法：清热利湿，解毒杀虫 甘草泻心汤、赤小豆当归散 苦参汤、雄黄,阴阳毒 阳毒：面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血 升麻鳖甲汤 阴毒 ：面目青，身痛如被杖，咽喉痛 升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒,疟病 瘅疟 ：但热不寒，少气烦冤，手足热，欲吐 （白虎加人参汤） 温疟 ：其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕 白虎加桂枝汤牝疟：蜀漆散疟母：鳖甲煎丸,其他伴有发热的病证：肺痈 ：咳吐脓血，胸痛，脉滑数 （银翘散）、桔梗汤、苇茎汤 肠痈 ：少腹肿痞，按之即痛如淋，时时发热，自汗出，复恶寒，脉迟紧 大黄牡丹汤,谷疸 ：寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄 茵陈蒿汤 呕吐 ：呕而发热 小柴胡汤 奔
7、豚气 ：气上冲胸，腹痛，往来寒热 奔豚汤,腹满：大承气汤证、大柴胡汤证发热十日，腹痛，饮食如故，脉浮数 厚朴七物汤脉紧弦，胁下偏痛，发热 大黄附子汤,产后中风 ： 头痛恶寒，时时发热，汗出干呕，心下闷 阳旦汤 发热面赤，头痛气喘 竹叶汤 热入血室：往来寒热，发作有时，昼则谵语，如见鬼状 小柴胡汤,关于热病素问有“热论”专篇。 难经立“伤寒有五”说后，仲景袭其名而广其用。 明清医家有关温病学的著作中可以了解到中医对外感热病证治的细化，伤寒的范围被局限，而更多被提到的是诸如风温、春温、湿温、暑温、伏暑、秋燥、大头瘟、烂喉痧等 。,以发热为主的外感类疾病，大致可以分为三类： 1、一般常见的普通感冒或
8、流感 2、常见的较重的感染症，如大叶性肺炎、菌痢等 3、严重的感染症和烈性传染病，如流脑、乙脑、霍乱、鼠疫、肠伤寒、疟疾等。 从现今中医外感热病的范围来看，狭义伤寒大体与1相当，温热类或湿热类病证与2相当，而瘟疫类病证与3相当，当然这只能说是大体上，并非绝对。,热病治疗的进步:,卒病 ：,说伤寒专讲急性病，金匮专论慢性病，其实也不尽然。金匮中也不乏急性病证的治疗，如与伤寒中的发热相应，金匮中有大量与疼痛相关的病证及相应的治法。,以关节疼痛为主的病证 以胸（胁）痛为主的病证 以腹痛为主的病证 以腰痛为主的病证,湿病 桂枝附子汤、白术附子汤 ：风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩 甘草附子汤
9、 ：骨节疼烦掣痛，不得曲伸，近之痛剧 麻黄加术汤 ：湿家身烦疼 麻杏苡甘汤 ：一身尽疼，发热，日甫所剧,历节 桂枝芍药知母汤 ：诸肢节疼痛，身体 羸，脚肿如脱 乌头汤 ：疼痛，不可屈伸 血痹黄芪桂枝五物汤 ：外证身体不仁，如风痹状,胸痹 喘息咳唾，胸背痛，短气 栝蒌薤白半夏汤 胸背痛、胸痛彻背 薏苡附子散 胸痹缓急 肺痈 咳吐脓血，胸痛，脉滑数 千金苇茎汤 咳有微热，烦满，胸中甲错悬饮 咳唾引痛 十枣汤 肝着 胸胁痞闷不舒甚至疼痛 旋覆花汤 其人常欲蹈其胸上,腹满 厚朴七物汤：发热十日，脉浮数，腹满，饮食如故 大承气汤：腹满不减，减不足言大柴胡汤：心下满痛，诸黄，腹痛而呕 厚朴三物汤：痛而闭
10、附子粳米汤：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐 大黄附子汤：胁下偏痛，发热，脉弦紧 大建中汤心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛不可近。,寒疝 大乌头煎：腹痛绕脐，发则白汗出，手足厥冷，脉沉紧当归生姜羊肉汤：腹痛及胁痛里急 乌头桂枝汤：腹痛，手足逆冷，手足不仁，身痛 宿食 宿食在上脘，当吐之 瓜蒂散 脉数而滑者，寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，下利不欲食者,虚劳 小建中汤 ：虚劳里急腹中痛，悸，衄，梦失精，手足烦热，咽干口燥心痛 桂枝生姜枳实汤 ：心中痞，诸逆，心悬痛 乌头赤石脂丸 ：心痛彻背，背痛彻心 黄疸 栀子大黄汤 ：酒黄疸，心中懊侬，或热痛 大黄硝石汤
11、：黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出,蛔虫 甘草粉蜜汤 ：令人吐涎心痛，发作有时，毒药不止 乌梅丸 ：吐蛔，病者静而复时烦，得食而呕 肠痈 大黄牡丹汤 ：少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉沉紧者， 薏苡附子败酱散：身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，脉数,腰痛 虚劳 ：肾气丸 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利 肾著 ：甘姜苓术汤 腰以下冷痛重,难病,有人提出，金匮是一本治疗疑难杂证的专书，此话有一定的道理。 难治性疾病，如疟母、历节、虚劳、五脏风寒、肝着、积聚、痰饮、悬饮、支饮、消渴、皮水、正水、石水、女劳疸、黑疸、瘀血、胃反、咽中炙脔、脏躁、阴吹等，,难病：,痰饮水气病瘀血
12、相关病虚劳病,痰饮与水气病：,治法 主症 分类 分类 主症 治法 阳、热、表、初、浅、轻温药 五脏饮 肿表证 溢饮 痰 水 风水 表症肿 心水 气分 温阳发汗 留饮 呕利眩满等 痰饮 饮 气 皮水 肿表症 肺水肿 小 发汗 利水 伏饮 咳喘肿 支饮 局部 全身 正水 肿满喘 脾水 便水分 利水攻逐 咳唾引痛 悬饮 石水 肿满喘 肝水肿满难 攻逐 肾水 血分 活血 阴、寒、里、晚、深、重,具体治法方剂：,温法：苓桂术甘汤、肾气丸、麻黄附子汤、桂去 芍加麻辛附汤 发汗：甘草麻黄汤、杏子汤、越婢汤、越婢加术 汤、大小青龙汤 利小便：葶苈大枣泻肺汤、蒲灰散、泽泻汤、防 己黄芪汤、五苓散、苓桂术甘汤、小
13、半 夏加茯苓汤、木防己汤 逐水：十枣汤、甘遂半夏汤、己椒苈黄汤,其他篇章中的相关病证与方剂：,相关病证： 湿病、咳嗽上气、胸痹、奔豚、悸、呕 相关方剂： 麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、三附子汤、射干麻黄 汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏 汤、枳实薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝加 桂汤、苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、半夏麻黄汤、 生姜半夏汤、干姜半夏散,瘀血相关病,金匮中化瘀方剂的归纳：,1、行气：枳实芍药散2、通利：蒲灰散、滑石白鱼散、硝石矾石散、 当归赤小豆散、当归芍药散3、通络：旋覆花汤、红蓝花酒4、攻逐：下瘀血汤、土瓜根散、抵挡汤5、调经：胶艾汤、胶姜汤、温经汤、奔豚汤6、清热：苇茎汤、
14、大黄牡丹皮汤、升麻鳖甲汤7、软坚：鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸、桂枝茯苓丸,虚劳病一般见证 脉：浮、大、芤、革、微、迟、虚、细、小、动、涩 、弱、沉、弱、弦、紧、动、结等。另外如：虚沉弦、虚弱细微、极虚芤迟、芤动微紧、浮弱而涩、沉小迟等。,偏于阳虚的如：手足逆寒、阴寒、精气清冷、少腹弦急、腹中痛、喘、短气、面色白、小便不利等。偏于阴虚的如：盗汗、虚烦不得眠、手足心热、咽干口燥、羸瘦、肌肤甲错、马刀、侠瘿、梦交、发落、瘦削不能行、衄血等。也有一般常见的如：面色薄、悸、目瞑、目眩、失精、无子、亡血、半产、漏下、四肢酸痛、腰痛、两目黯黑、不能饮食、腹满、肠鸣等。,虚劳病的具体证治桂枝加龙骨牡蛎汤：阴阳两虚的
15、虚劳失精小建中汤：阴阳两虚的腹痛里急肾气丸：肾气亏虚薯蓣丸：虚劳兼风气酸枣仁汤：虚烦失眠大黄蔗虫丸：虚劳挟瘀血,金匮对疾病的诊治规律如何？,整体把握 具体方法,整体把握 ：,以脏腑经络把握疾病的阶段与层次 以寒热虚实把握证候的病性与病势,病证的阶段与层次：,病期 初期 中期 晚期,上焦 中焦 下焦,病证的寒热虚实与治法：,偏热（阴虚）偏燥（津阴血少）,实,虚,偏寒（阳虚）偏湿（湿重气衰）,具体方法：,（辨病、辨证、辨症） 专病专方 辨证制方 对症处方,专病专方：百合地黄汤百合病甘草泻心汤狐惑病鳖甲煎丸疟母 蜀漆散牝疟千金苇茎汤肺痈 桂枝茯苓丸妇人癥病甘麦大枣汤脏躁 半夏厚朴汤咽中炙臠,辨证制方
16、：,湿病六方 咳嗽上气五方 胸痹心痛九方 腹满七方 黄疸四方 血证四方,湿病六方：麻黄加朮汤温散麻杏薏甘汤凉散防己黄芪汤益气除湿桂枝附子汤温经散寒止痛袪风白朮附子汤温经散寒止痛除湿甘草附子汤温经散寒止痛补中祛风湿,咳嗽上气五方：射干麻黄汤喉中水鸡声厚朴麻黄汤咳喘，胸满，烦躁越婢加半夏汤喘鸣、咳嗽发作，脉浮大小青龙加石膏汤咳，烦躁，喘鸣，脉浮泽漆汤咳嗽，喘鸣，浮肿,胸痺心痛九方： 栝楼薤白白酒汤栝楼薤白半夏汤基本方枳実薤白桂枝汤病情加重、病变范围扩大茯苓杏仁甘草汤 橘枳姜汤桂枝生姜枳实汤轻減薏苡附子散乌头赤石脂丸缓解疼痛人参汤缓解期的处理,腹满七方：厚朴三物汤、大承气汤厚朴七物汤、大柴胡汤寒下（
17、寒药为主）附子粳米汤、大建中汤温中（温药为主）大黄附子汤温下（寒温并用）,黄疸四方：茵陈蒿汤 食谷即眩，食即为满，小便不通，身黄 栀子大黄汤 心中热痛，小便不通 大黄硝石汤腹满，小便不利而赤，自汗出茵陈五苓散（黄色鲜明，小便不利，纳呆，苔白腻，脉浮缓）,血证四方：柏叶湯上部（温摄）泻心湯上部（寒降）黄土湯下部（温摄）赤小豆当归散下部（寒降）其他，呕吐，下痢，妇人腹痛等治疗。,对症处方：,大乌头煎脐周围痛、全身发汗、手足冷乌头赤石脂丸心痛彻背，背痛彻心皂荚丸时时吐脓痰、端坐呼吸十枣湯咳唾引痛葶苈大枣泻肺湯呼吸困难、端坐呼吸其他，小半夏湯（呕吐）等治疗。,金匮中的治法方药,汗法下法温法清法补法和法
18、消法,汗法:,辛温：甘草麻黄汤、杏子汤、麻黄加术汤、葛根汤、小青龙汤、麻黄附子汤辛凉：麻杏薏甘汤、栝蒌桂枝汤、越婢汤、越婢加半夏汤、越婢加术汤、大青龙汤,下法：,寒下：大黄甘草汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大承气汤、大黄硝石汤、大柴胡汤 峻下逐水：十枣汤、甘遂半夏、大黄甘遂汤 润下：麻子仁丸、膏发煎温下：大黄附子汤,温法：,温阳散寒：甘草干姜汤、四逆汤、甘姜苓术汤、附子粳米汤、桃花汤、吴茱萸汤、干姜人参半夏丸、半夏麻黄丸、桂枝去芍加麻辛附汤温肺化饮：小青龙汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤,温法：,温经通络：三附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头桂枝汤、乌头汤散寒止痛：大乌头煎、乌头赤石脂丸、赤
19、丸、薏苡附子散温中摄血：黄土汤、柏叶汤其他：蜀漆散、蜘蛛散、白术散、甘草粉蜜汤,清法：,清宣：栀子豉汤辛寒：白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤苦燥：泻心汤、栀子大黄汤、白头翁汤、白头翁加甘草阿胶汤、紫参汤、黄芩加半夏生姜汤,清法：,清利：茵陈蒿汤、茵陈五苓散甘寒：百合地黄汤、百合知母汤其他：橘皮竹茹汤、竹皮大丸、当归贝母苦参丸,补法：,益气：人参汤、小建中汤、黄芪建中汤、大建中汤、黄芪桂枝五物汤、大半夏汤 养血：当归羊肉生姜汤,补法：,滋阴：百合地黄汤、麦门冬汤、酸枣仁汤、当归羊肉生姜汤 助阳：肾气丸、栝蒌瞿麦丸 其他：薯蓣丸、炙甘草汤,和法：,调和营卫：桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄芪汤、芪芍
20、桂酒汤、桂枝加龙牡汤和解少阳：小柴胡汤 辛开苦降：半夏泻心汤、甘草泻心汤 调和肝脾：当归芍药散 其他：乌梅丸、泽漆汤、木防己汤、竹叶汤、薏苡附子败酱散、当归散,消法：,祛痰 利水 化瘀,祛痰：,行气化饮：橘皮汤、枳术汤、橘枳姜汤、外台茯苓饮、桂枝枳实生姜汤、茯苓杏仁甘草汤、小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散、小半夏加茯苓汤行气宽胸：栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤其他：半夏厚朴汤、皂荚丸,利水：,通阳健脾：猪苓散、五苓散、苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓泽泻汤、防己茯苓汤、防己黄芪汤、泽泻汤 利水通阳：葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、葵子茯苓丸 清热利水：猪苓汤,化瘀：,行气：枳实芍药散通
21、利：蒲灰散、滑石白鱼散、硝石矾石散、当归赤小豆散、当归芍药散通络：旋覆花汤、红蓝花酒,化瘀：,攻逐：下瘀血汤、土瓜根散、抵挡汤 调经：胶艾汤、胶姜汤、温经汤、奔豚汤清热：苇茎汤、大黄牡丹皮汤、升麻鳖甲汤 软坚：鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸、桂枝茯苓丸,从临床角度看金匮方如何应用？,原方套用守方加减 数方合用扩充新药,我常用的金匮方,桂枝芍药知母汤黄芪桂枝五物汤桂枝加龙骨牡蛎汤酸枣仁汤枳实薤白桂枝汤半夏泻心汤桂枝去芍药加麻附辛汤,外台茯苓饮栝蒌瞿麦丸大黄牡丹汤薏苡附子败酱散桂枝茯苓丸当归芍药散温经汤,柯韵伯：仲景之道，至平至易。仲景之门，人人可入。,吴冠中：我们从传统中受害的是模仿我们从传统中得益的是启发,姜春华： 伤寒论是一部实用的书，我们学习它，不是玩古董，也不是读圣经，而是古为今用，要扩大、提高它的作用。 我们如果用提高的哲学、提高的认识来学习和运用伤寒论，我相信我们便不是伤寒论的奴隶，而是伤寒论这一宝贵医学遗产的主人。,感 谢,,
