1、1,冠心病多元化治疗-心可舒双心治疗,2,冠心病治疗观念的改变,从重视管腔狭窄到易损斑块 从注意脂质沉积到炎症反应 从重视易损斑块到易损病人 从一枝独秀到三驾马车,3,管腔狭窄,易损斑块,冠心病治疗观念改变之一,动脉粥样硬化的传统认识,正常血管,进展 (Progression),目前对动脉粥样硬化的认识：Glagovs模型,Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.,逆转？ （REVERSAL),6,急性心梗前的冠脉狭窄程度,70%,% of Diameter Stenosis,% of the Patients,Bar graph shows sev
2、erity of coronary artery stenosis before AMI (n=195, 4 studies) 68% patients had stenosis less than 50% at baseline86% patients had stenosis less than 70% at baselineFalk et al. Circulation. 1995;92:657.,7,冠脉狭窄与心脏事件,提示:斑块大小或冠脉狭窄严重程度并非心血管事件关键原因,A,B,B,A,A,IVUS测量显示，严重狭窄不是活动病变,Images supplied by Steven
3、E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,B,破裂区域,脂质核心,粥样斑块,管腔,3.1 mm,3.1 mm,IVUS 测量总斑块体积确定粥样硬化负荷,13,易损斑块的破损,斑块的成分及易损性是血栓引起的急性冠脉综合征最重要的决定因素 富含脂质软斑块比起富含胶原的硬斑块来更加不稳定，易破裂，易形成血栓，也更危险。,14,稳定易损斑块的重要作用,研究聚焦在如何稳定易损斑块和抑制斑块破损后的血栓形成。 冠心病的二级预防重点不但要关注冠脉狭窄，还应重视易损斑块的治疗,Kullo IJ, Edwards WD, Schwartz RS. Vulnerable plaque: p
4、athobiology and clinical implications. Ann Intern Med 1998; 129(12):1050-60. Ozer K, Cilingiroglu M. Vulnerable plaque: definition, detection, treatment, and future implications. Curr Atheroscler Rep. 2005; 7(2):121-6,15,脂质沉积,炎症反应,冠心病治疗观念改变之二,16,研究表明，AS具有炎症反应的基本表现 变性 渗出 增殖其细胞间相互作用与类风关、慢性胰腺炎、肝纤维化等慢性炎
5、症相同。 因此不再认为AS只是简单的血管壁的脂质沉积，而是炎症反应。 病原 衣原体 巨细胞病毒 疱疹病毒 幽门螺杆菌,动脉粥样硬化炎症学说,17,动脉粥样硬化的新概念,Traditional - “Rust in a pipe” (管腔被动生锈)Passive lipid deposition onto vessel wall,Current - “A fire within” (管壁主动着火)Active inflammatory reaction inside vessel wall,18,AS炎症生物学标志物,白介素-6反应蛋白单核细胞趋化 血清淀粉样因子-1 蛋白肿瘤坏死因子白介素-1
6、8白介素-10,细胞间黏附分子血管细胞黏附分子E-选择素，血管性假血友病因子,髓过氧化物酶磷脂酶血浆脂蛋白相关性磷脂酶,血管内皮生长因子胎盘生长因子肝细胞生长因子,基质金属蛋白酶1,2,9妊娠相关血浆蛋白-A,CD40配体P-选择素,19,易损斑块,易损病人,冠心病治疗观念改变之三,20,易损病人概念的提出,Vulnerable plaques are not the only culprit factors. Vulnerable blood and vulnerable myocardium play an important role in for the development of
7、acute coronary syndromes, myocardial infarction, and sudden cardiac death.“Vulnerable patient is proposed to define subjects susceptible to an acute coronary syndrome or sudden cardiac death based on plaque, blood, or myocardial vulnerability. 易损病人是指因其斑块、血液和心肌的易损性而易致ACS或猝死的患者Naghavi M. et al. Circul
8、ation 2003; 108(14):1664-72.,易损病人=易损斑块+易损血液+易损心肌 ACS、心梗、猝死,21,易损病人的量化评估包括下列内容易损斑块 易于破裂 极有可能形成血栓且进展迅速80的ACS或猝死是由于斑块破裂损斑块是急性心血管事件主要但非唯一原因易损血液 易于血栓形成易损心肌易发生致命性心律失常,易损病人,22,冠心病治疗多元模式,优化药物治疗(证据和达标问题)PCI (Cypher/TAXUS,安全性/适应症的长期考察)CABG (搭桥与药物支架不能相互替代/在左主干和/或多支病变/或一支多处病变/钙化比较严重的治疗中有优势)多元模式互补(中医中药)心理干预(双心治疗
9、),23,温家宝总理题词,To implement integrative medicine and develop Chinese medicine,24,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南明确指出：,慢性稳定性心绞痛的用药目的缓解临床症状 减轻症状和缺血发作 - 改善生活质量降低心血管事件 预防心梗和猝死 - 改善生存,延长生命,中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志，2007年3月16日正式发布,25,冠心病药物药物治疗应符合“5+1”原则,The recommendation of guideline指南提示,5=关注“ABCDE”五个方面的疗效1=关注患者长期用药的安全性,26,冠心
10、病的治疗指南：ABCDE原则,饮食,糖尿病控制Diet Diabetes control,阿斯匹林,抗心绞痛Aspirin, Anti-anginalsACEI/ARB,-受体阻滞剂,控制血压 -receptor blockBlood pressure controlBMI,锻炼、教育、情绪Exercise 、Education、Emotion,调脂疗法,戒烟,扩血管,中药Cholesterol Cigarette smokingCalcium channel blockersChinese herbs,27,情绪障碍是影响老年冠心病病情预后的独立危险因素,Kawachi 等经大规模群体前瞻性
11、研究发现:致死性冠状动脉事件与惊恐、焦虑发作密切相关,Ref:Kawachi， L,Colditz CA, Ascherio A,et al.Proprective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men .circulation,1994,89(5):1992-1997,心内科门诊患者分析,REF： 刘梅颜,胡大一.心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析.中华内科杂志2008年4月第47卷第4期,n=347,情绪问题与冠心病密不可分,心内科就诊患者40存在心理障碍Schleifer等报道急性心肌梗死
12、后抑郁的患病率为35-45%Lesp rane等报道不稳定心绞痛住院患者中抑郁患病率为41% Moser 等报道CCU 监护中50% 患者合并焦虑,这些患者相比于无情绪异常患者4至18个月后心脏死亡率明显增高3至4倍。其1年后心脏事件的发生率也大为提高。,情绪异常如何影响冠心病？,临床研究证实凝血因子处于高凝状态(1)心脏自主神经失衡的程度，对相关刺激的调节灵敏度下降，不稳定性增加(2)使大脑皮层处于高度紧张及高负荷运行状态，易引起中枢神经系统功能失调，调节能力下降，诱发冠心病急性缺血事件的发生(2) ,REF：（1） DOUIALAS A D，RALLIDIS L S，GIIERNIOS J
13、，et a1Association 0f depressive symptoms with coagulation：factors in young healthyindividuahJAtherosclerosis，2006，186(1)：121125（2） VANDER KOOY K G。VAN HOUT H P，VAN MARWIJK H W,etalDifferences in heart rate variability between depressed and nondepressed elderlyJIht J Geriatr Psychiatry，2006，21：147150
14、,冠心病,心理疾病,疼痛、生活受限、经济负担,高血凝、自主神经功能紊乱,心血管疾病患者一旦合并心理问题，会导致临床治疗更加困难，效果更差，治疗费用增加等问题(1)。,REF： （1 ）刘梅颜,胡大一.心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析.中华内科杂志2008年4月第47卷第4期,冠心病治疗需要双心防治,生物-心理-社会医学模式双心防治,(心脏疾病与心理疾患 ) 胡大一教授,沃华心可舒片双心效应,冠心病缓解冠心病症状降低血小板聚集率减慢心率辅助调节血脂辅助降低血糖,心理问题缓解焦虑、紧张情绪调节自主神经功能,沃华心可舒片的”5“有效成分有ABCDE多种药理作用,临床药理研究证实A作用 沃华心
15、可舒片：降低血小板聚集率,与常规治疗组比较，*:p0.01,n=62,Ref: 蒯明俊 心可舒片对冠心病血液黏度和血小板的影响 中西医结合心脑血管病杂志 2009，7（9）：1122,与对照组比较，*：P0.01,Ref: 刘永家.心可舒片治疗冠心病心绞痛_胸痹_心血瘀阻证的临床疗效观察.中医药学刊2006,24(2): 375-376,临床药理研究证实A作用 沃华心可舒片：改善心绞痛症状,n=106,心可舒片与复方丹参片随机对照的临床研究,临床药理研究证实B作用 沃华心可舒片：改善心率加快,与美托洛尔组比较，#:P0.05,Ref:张前,孙宁玲心可舒片与倍他乐克对冠心病患者动脉弹性影响的对照
16、研究. 中国实用内科杂志,2007,27(16):1301-1303,#,#,#,n=50,次分,心可舒片与美托洛尔前瞻性随机对照的临床研究,心可舒片组显著降低早搏发生率,Ref:郑方胜等心可舒片对频发早搏患者心率变异性及QT离散度的影响. 中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(4):410-412,两组均连续服药4周 治疗组：服用心可舒片4片 tid+美托洛尔组47.5mg qd n=30 对照组：美托洛尔组47.5mg qd n=30,38,临床药理研究证实（B作用）,与对照组比较，P0.05注：图中红色百分比为减少早博发生率,35.9%,37.4%,心可舒片组明显降低QT离散度,Ref
17、:郑方胜等心可舒片对频发早搏患者心率变异性及QT离散度的影响. 中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(4):410-412,39,两组均连续服药4周 治疗组：服用心可舒片4片 tid+美托洛尔组47.5mg qd n=30,临床药理研究证实（B作用）,与治疗后比较 P0.05,ms,40,冠心病防治的“ 5+1”治疗原则关注长期用药的安全性,41,沃华心可舒片：长期服用安全,既治心 又保胃不含冰片，不伤脾胃木香山楂，健脾和胃沃华心可舒片： 经上市十余年的临床实践，未发现明显不良反应,沃华心可舒片适应症,稳定性心绞痛初发劳累型心绞痛心律失常型冠心病胸闷、胸痛、心悸、气短等冠心病症状 合并情绪问题的冠心病患者！,冠心病的二级防治长期用药,总 结,冠心病治疗观念转变冠心病治疗应多元化及优化,中西医结合提供更多治疗机会心可舒片具有“5+1”作用特点，同时具有双心效应,可做为冠心病长期治疗用药,谢谢！,
