1、中国医科大学附属盛京医院 药学部,ICU 临床药师工作简介,汇报提纲,我院临床药学基本情况,ICU临床药师常规工作,ICU临床药师特色工作,不足与改进,总结和体会,日均门急诊处方、配液量、口服摆药均在1万左右,门诊药局,门急诊药局,PIVAS,住院药局,自动摆药机,自动发药机,免煎中药,集中配液,临床药师培养,2006年获批卫计委临床药师培训基地 2007年成为卫计委临床药师制试点单位 专科临床药师深入临床一线参与临床治疗,临床药师基本情况,临床药师有专职临床药师7名，其中包括一名信息药师专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、内分泌临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、ICU,临床药师工作内容
2、,用药咨询临床服务医嘱审核参与给药方案制定病人教育个体化药物治疗,临床药师工作内容,药品使用管理抗菌药物抗肿瘤药物生物制品TPN不良反应报告处方点评病例点评,用药宣教材料,用药宣教活动,ICU 临床药师培训基地,2006年初（18家医院）3个ICU专业2013年底20个ICU专业分布于北京、上海、广东等地区培养ICU临床药师200余名,第一部分：重症医学建设与管理：临床药师 ICU医疗团队的新成员,20个ICU临床药师培训基地2015年我院新增 ICU 专业,ICU患者特点,患者用药过程中出现的药物不良反应与临床症状、体征或检验指标的改变掺杂在一起，不宜辨别,患者涉及多脏器系统治疗，需要多系统
3、联合用药，存在药物-药物相互作用的风险,ICU患者病情危重且复杂,患者用药品种较多，且多为静脉用药，常面临药物配伍不当的问题,多伴有脏器功能不全，临床用药有一定限制性,ICU 是临床药师的发挥作用的重要平台,ICU 临床药师工作汇总,常规工作参与查房、讨论医嘱审核不良反应,特色工作药物整合药物选择和剂量调整抗感染治疗全程化监护个体化药物治疗 TDM、基因检测营养支持医护用药交流,ICU 常规工作,参与查房及讨论,参与日常性医疗查房和病情讨论与临床医生共同进行药物治疗方案的设计、实施与监护参与重症患者液体、抗菌药物、营养、镇静、镇痛治疗管理查房（讨论）前准备掌握患者用药和检查结果信息参加早交班：
4、每天早上在病区交班查房前半小时，了解患者前一天的检查结果、临床表现及药物治疗反应特点：常规性、主动性,医嘱审核,“双七级”认证，国内首家,医嘱审核,医嘱审核相关程序或软件,PASS系统（审核软件）溶媒捆绑高危药品提醒及剂量限制特殊人群提示抗菌药物级别限制兴奋剂提醒,医师工作站,药师工作站,医嘱审核流程图,A,B,C,D,A. 工作站+软件B. 相互作用，潜在问题C. 向医生反馈D. 优化给药方案，减少用药差错,不良反应,观察、处置和上报工作,药学部网站,医师工作站,图2 ADR网络上报流程,ICU 特色工作,药物整合（Medication Reconciliation）,JCAHO定义：临床药
5、师对患者目前正在应用的药物与新开具药物进行比较的过程目的：避免用药差错 （漏服药物、重复给药、剂量错误、药物相互作用）时机：新开医嘱（入院、转科、出院）或 重开医嘱,对ICU患者药物整合尤为重要 目前西方国家在医疗卫生保健领域正在逐步推广的一项工作,药物选择和剂量调整,肝、肾等脏器功能不全患者特殊体质的患者特殊疾病类型的患者,抗感染治疗全程化监护,观察单元以疾病（SAP）或特殊药物（Van）治疗为单位参数或指标体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良反应举例抗真菌治疗（适应症、药物选择等问题）、降阶梯治疗等,TDM与基因检测,全程化监护（举例-Van）,1. 用药指证2. 初始剂量选
6、择3. 血清药物浓度监测4. 结果解释5. 剂量调整6. 肾毒性监护,个体化药物治疗-TDM,（1） TDM 利用自身药学知识与技能+依据患者临床特点和药物药动学/药效学特点=设计个体化给药方案,案例1-颅内感染药学监护,杨某，女，45岁，全麻下行额叶肿物切除术术后四日，体温39.4，经腰椎穿刺，诊断为颅内感染（ MRSA ）美罗培南(1.0g，q8h) +万古霉素(1.0g，q12h)治疗5日，未好转临床药师会诊后：万古霉素用量调整（1.0g，q8h）谷浓度由4.29gmL-1，5.54gmL-1升高至13.39gmL-1脑脊液中谷浓度达到1.46gmL-1,整个治疗疗程中万古霉素(1.0g
7、，q8h)用药18日，患者颅内感染治愈。治疗全过程，患者未出现过敏反应、肝功能、肾功能损害。,案例2 - 腹腔感染的药学监护（CRRT ）,贾某，女，47岁，行结肠次全切除术术后体温维持在38.038.7，无尿经头孢噻肟钠舒巴坦钠(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治疗3d后，效果不佳 引流液培养见MRSA,医师抗感染治疗加用万古霉素，如何调整用药剂量？,临床药师会诊：按照实际CRRT运行模式及参数计算万古霉素CLCVVH 血液流量Qb：120mLmin-1，置换液流量Qrep：2000mLh-1，超滤量Qf 200mLh-1按照CLCVVH(pre)=QfSc
8、Qb/(Qb+Qrep)公式计算CLCVVH(pre)约为15mLmin-1按照CL水平和指南给予维持剂量0.5g，qod,万古霉素剂量调整及监测,4次监测,2次剂量调整,营养支持,医护用药交流,护士：药物与溶媒肌松药的合理应用常用抢救药品的临床应用给药速度的合理应用药物的保存和保养用药差错与防范,医生：深部念珠菌感染的诊断和治疗38号文件的解读万古霉素合理应用与TDM抗菌药物在CRRT中的剂量调整抗菌药物相关性腹泻的诊断和治疗抗菌药物的PK-PD理论晨会重点药物说明书的学习（抗菌药物药物等ICU常用药物）,谷浓度分布范围,1.经验性治疗首次监测万古霉素谷浓度达标率低 （1020gmL-1仅占28.2%）2.谷浓度个体差异大，经验性用药，不利于个体化治疗,不足与改进,监护不连续监护不系统未考虑经济学因素未考虑特殊群体药动学因素,总结,临床药师是ICU多学科团队中的重要一员运用循证医学和药学相关知识通过药物整合和对器官功能不全患者药物剂量调整等措施协助ICU临床医生制订药物治疗方案降低重症患者的死亡率、停留ICU时间及医疗费用的效果有价值的药学服务,重症医学-2014,调低姿态体现价值,感受和体会,连续,沟通,合作,准确,
