1、EGFR基因突变指导TKI的治疗策略进展,江苏省人民医院呼吸科 查王健,表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR),一种广泛分布于人体各组织细胞膜上的多功能糖蛋白，是HER/ErbB 家族成员之一。该家族包括EGFR （HER1）、HER2、HER3 和HER4。,HER/ErbB 家族成员,表皮生长因子受体(EGFR) 结构图a, 配体EGF活化图b 通过二聚化使胞内酪氨酸激酶结构域被激活图c,配体与受体结合 受体二聚体化 内在的蛋白激酶活化，TK 磷酸化 激活其下游的3 条主要信号通路： Ras2/Raf2/MAPK 通路 磷脂酰三磷酸肌
2、醇( P I3K)和丝苏氨酸蛋白激酶(AKT)通路、JAK 和STAT通路。3 条信号转导通路最终介导细胞分化、生存、迁移、侵袭、黏附和细胞损伤修复等一系列过程。 在肿瘤恶性生长中发挥重要作用,作用于受体胞内区的小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI) 吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、AZD9291、CO1686。酪氨酸激酶（TK）抑制剂能竞争性地与ATP结合位点结合从而阻断配体激活表皮生长因子受体（EGFR）。小分子结构使其能轻松地进入细胞内。,三种EGFR-TKI具有相同的喹唑啉母环,厄洛替尼和凯美纳具有更相似的结构，但凯美纳的分子量更小，分子结构更小，这有助于它更有效地渗透，进入细胞膜，到达肿瘤组
3、织和细胞，起到抗肿瘤作用。闭环的结构可能是副作用更小的主要原因。,凯美纳-第1个由中国研制的EGFR-TKI,EGFR基因,EGFR基因1位于：人第7号染色体短臂7p1214区长度: 192kbp (碱基对)组成：28个外显子EGFR TK的结构阈由外显子1824编码，其中外显子18-21是最常见的基因突变位点，也是易瑞沙与EGFR TK的结合部位2TKI通过抑制ATP与TK的结合，抑制TK的活化及自动磷酸化3,1. 肿瘤生物免疫靶向治疗. 上海科学技术出版社 2006年第一版:pp7.2. Mitsudomi T and Yatabe Y. FEBS Journal 2010; 277:30
4、1-308.3. 肿瘤生物免疫靶向治疗. 上海科学技术出版社 2006年第一版:pp79.,易瑞沙对EGFR基因敏感突变的肿瘤细胞疗效增强的可能机制,Gazdar AF, et al. TRENDS in Molecular Medicine 2004; 10(10):481-486.,外显子21点突变导致酪氨酸激酶空间构象改变,使TKI结合更牢固,EGFR基因敏感突变的意义：小结,外显子19缺失和外显子21的L858R突变是最常见的与TKI疗效相关的敏感突变EGFR基因敏感突变是TKI疗效强有力的预测因素,NSCLC的治疗已经进入了个体化时代,个体化治疗确保了患者获得最佳的治疗方案,诊断测试
5、的伙伴,EGFR突变NSCLC患者NCCN指南推荐使用TKI1,ALK阳性 NSCLC患者服用克唑替尼获得更长的OS2,1.NCCN 2014 V1; 2. Shaw, et al. Lancet Oncol 2011,组织学或分子学的标记,2014 NCCN指南推荐更新EGFR检测更为重要,2014NCCN指南与既往不同在：腺癌/NOS/大细胞癌患者均需要做检测（I类证据）/推荐不吸烟鳞癌和小样本病理活检/混合组织学鳞癌也可以检测EGFR突变,NCCN 2014 V1;,1.Mok et al N Engl J Med 2009,;2Mitsudomi, et al. Lancet Onco
6、l 20103Sandler, et al. NEJM 2006; 4Schiller, et al. NEJM 20025. Bunn, et al. Clin Cancer Res 1998 6. Ganz, et al. Cancer 1989;,BSC2-5 月6,含铂单药6-8 月5,含铂双药8-10 月4,总生存(月),0 12 24,EGFR-TKI 对EGFR突变患者的疗效卓越,WJTOG3405研究TKI治疗是突变患者不容错过的选择,Mitsudomi T, et al. 2012 ASCO Abstract 7521.,对于EGFR突变阳性患者，TKI是否使用会直接影响患者
7、总生存,OPTIMAL:只有都接受化疗和EGFR-TKI， EGFR突变患者OS最长,OPTIMAL研究,Zhou CC, et al. 2012 ASCO Abstract 7520.,吉非替尼上市后EGFR突变患者的总生存延长至27个月，较上市前显著延长1倍,Takano T, et al. J Clin Oncol 2008; 26:5589-5595.,EGFR 突变检测涉及了多个不同学科的合作,多学科团队的沟通和协作是必不可少,肿瘤内科/胸外科/ 呼吸科/ 放疗科,分子病理医生,影像科医生,病理科医生,影像学诊断肺癌可能,组织学诊断&样品审查以确定是否适合检测,组织样品处理& EGF
8、R 突变检测,EGFR 突变检测申请&确定治疗方案&组织样本的采集,目前常用检测方法,目前临床上最常用的基因突变检测技术主要为两类：基于Real-time PCR的技术：目前认为最适宜于临床常规使用的石蜡标本。临床试验已经证实例如:Scorpions-ARMS基于DNA测序的技术：分子生物学或遗传学研究常用方法包括传统Sanger测序法、焦磷酸测序法等第二代测序技术等,Lynch T, et al. N Engl J Med, 2004, 350(21): 2129-2139.Kimura H, et al. Clin Cancer Res, 2006, 12(13):3915-3921,AR
9、MS vs. DNA测序,1. Dacic S. Adv Anat Pathol 2008; 15(4):241-247.2. 中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家组. 中华病理学杂志 2011; 40(10):700-702.,ARMS：蝎型探针扩增阻滞突变系统法,用于EGFR突变检测的标本,仍需进一步研究确定这些样本在临床实践及诊断中的应用,NSCLC组织取样,获取肿瘤样本的三种方法,开胸切除,支纤镜活检 (中央型),针刺活检 (外周型),石蜡包埋组织 组织块0.5*0.5*0.5（cm），组织包于蜡块正中央石蜡组织切片石蜡组织白片，10-15张，10mm*10mm，5um
10、厚度,EGFR突变类型与TKI疗效,突变主要发生人群：亚洲人（50%）、女性、腺癌（特别是非粘液性）、不抽烟者江苏省人民医院检测标准收费：￥3600（36个位点）,报告解读,肿瘤学中常见的各种概念,总生存期（Overallsurvival,OS）的定义是指从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间。该指标常常被认为是肿瘤临床试验中最佳的疗效终点。如果在生存期上有小幅度的提高，可以认为是有意义的临床受益证据。作为一个终点，生存期应每天进行评价，可通过在住院就诊时，通过与患者直接接触或者通过电话与患者交谈，这些相对比较容易记录。确认死亡的日期通常几乎没有困难，并且死亡的时间有其独立的因果关系。当记录至
11、死亡之前的失访患者，通常截止到最后一次有记录的、与患者接触的时间。,PFS与TTP的定义,PFS（progression-free survival):定义为由随机至第一次发生疾病进展或任何原因死亡的时间。TTP(time to Progression):定义是指从随机化开始至出现疾病进展或死亡的时间。,PFS临床意义,一定程度上代表缓解持续时间肿瘤持续缓解通常意味着临床获益改善症状从化疗反应恢复彻底预示二线化疗耐受与疗效好预示总体生存延长进展后常更换治疗方案，使最终的生存期受到后续治疗方案的影响使研究可以较早得到结果,PFS与OS,长期以来的设想：一线治疗缓解期的延长能带来总生存期的相应延长
12、但这种概念需要研究数据支持,药物A,一 线治疗,二线治疗,三线治疗,疾病进展 疾病进展 ,疾病进展 疾病进展 ,药物B,主要内容,EGFR突变患者一线治疗策略：EGFR-TKI与化疗的博弈化疗靶向交替治疗策略：化疗-TKI交替模式能否惠及更多患者？二线治疗策略：EGFR野生型患者能否从二线TKI获益？,EGFR突变患者一线治疗策略,EGFR-TKI与化疗的博弈,IPASS：吉非替尼对照卡铂/紫杉醇一线治疗泛亚洲腺癌不/少吸烟晚期NSCLC患者的III期研究,新英格兰医学杂志 2009年全文发表,*不吸烟指100支烟；少吸烟指戒烟15年和吸烟10包年*最大6个周期；吉非替尼进展的患者给予卡铂/紫
13、杉醇治疗,Mok TS, et al. NEJM 2009; 361(10):947-957.,EGFR 突变阳性,EGFR突变阴性,治疗-治疗交互检验 p0.0001,HR (95% CI) = 0.48 (0.36, 0.64) p0.0001,吉非替尼(n=132)：中位9.5个月卡铂/紫杉醇(n=129)：中位6.3个月,HR (95% CI) = 2.85 (2.05, 3.98)p2年（达到主要研究终点）,Kanda S, et al. 2013 ASCO Abstract 8064.,研究结果,Kanda S, et al. 2013 ASCO Abstract 8064.,与E
14、GFR突变患者一线TKI单药研究的对比,Kanda S, et al. 2013 ASCO Abstract 8064.Yoshimural N, et al, 2012 ESMO 1258P.Mok T, et al. 2013 ASCO Abstract 8021.,比较PC/G交替与PC治疗吸烟或EGFR野生型晚期NSCLC的随机II期研究,主要终点：ORR次要终点：PFS，OS,Choi YJ, et al. 2013 ASCO Abstract e19079.,PC=紫杉醇/卡铂；G=吉非替尼,EGFR野生型或“非IPASS人群”不能从化疗/TKI交替模式获益！,研究方案仅包括一线化
15、疗/TKI交替用药，不包含维持治疗，使结果解读更加清晰,关于化疗/EGFR-TKI交替治疗的思考,FAST-ACT II研究显示，交替治疗vs.单纯化疗可为非选择性晚期NSCLC患者带来更大临床获益，但该获益仅来源于EGFR突变阳性亚组；对于EGFR敏感突变患者，尚无对比研究证实FASTACT模式优于一线EGFR-TKI单药+二线化疗模式；近期两项日本II期单臂研究均提示，吉非替尼与不同化疗方案的不同交替模式用于EGFR敏感突变患者，与历史数据对照，PFS获益大于吉非替尼一线单药，可进一步开展与吉非替尼单药比较的III期研究；EGFR突变状态不明的晚期NSCLC患者可以考虑一线化疗/EGFR-
16、TKI交替治疗模式。,二线治疗策略,EGFR野生型患者能否从二线TKI获益？,野生型患者PFS：INTEREST & TITAN研究,Tudor Ciuleanu J Lancet Oncol 2012J-Y Douillard et al, J Clin Oncol 2009,*中位PFS、OS根据已发表全文的K-M曲线估算,局限性：回顾性亚组分析检测技术（直接测序）敏感性较低：假阴性可能,野生型患者OS： INTEREST & TITAN研究,Tudor Ciuleanu J Lancet Oncol 2012J-Y Douillard et al, J Clin Oncol 2009,*
17、中位PFS、OS根据已发表全文的K-M曲线估算,DELTA & TAILOR 研究,Y. Okano, et al 2013 ASCO Abstr 8006Garassino, et al 2012 ASCO Abstr. LBA7501,主要终点OS（统计假设：多西他赛优于厄洛替尼),主要终点PFS（统计假设：厄洛替尼优于多西他赛）次要终点OS，ORR，安全性EGFR阴性亚组分析,后续不允许交叉治疗,DELTA,TAILOR,EGFR野生型患者PFS（ DELTA & TAILOR）,Y. Okano, et al 2013 ASCO Abstr 8006Garassino, et al 2
18、012 ASCO Abstr. LBA7501,PFS,EGFR野生型患者ORR（ DELTA & TAILOR）,Y. Okano, et al 2013 ASCO Abstr 8006Garassino, et al 2012 ASCO Abstr. LBA7501,比较培美曲塞与吉非替尼二线治疗EGFR野生型非鳞NSCLC的II期研究：CTONG0806,多中心、随机、对照、开放、II期研究主要终点：无进展生存期 (PFS)次要终点4/6个月PFS率总生存期 (OS)客观缓解率 (ORR)生活质量 (FACT-L问卷)安全性评估EGFR和K-ras突变状态并评估与治疗结果的相关性,Yan
19、g JJ, et al. 2013 ASCO Abstract 8042.,CTONG0806：研究结果,Yang JJ, et al. 2013 ASCO Abstract 8042.,OS数据尚不成熟,结论：CTONG0806是第一项显示培美曲塞二线治疗EGFR野生型晚期非鳞NSCLC患者PFS显著优于吉非替尼的研究,EGFR-TKI vs. 化疗治疗EGFR野生型NSCLC,Y. Okano, et al 2013 ASCO Abstr 8006Yang JJ, et al. 2013 ASCO Abstract 8042.,*中位PFS、OS根据已发表全文的K-M曲线估算,比较TKI与
20、化疗二线治疗EGFR野生型患者的研究启示,靶向药物需要明确靶点：EGFR-TKI：EGFR敏感突变患者检测方法的敏感性在一定程度上可能影响研究结果；EGFR野生型患者二线化疗优于EGFR-TKI,总结,EGFR突变患者一线治疗策略：EGFR-TKI与化疗在EGFR敏感突变患者一线治疗的博弈以TKI全面获胜而告一段落（尽管OS没有差异，但ORR、PFS及生活质量方面的明显优势奠定了TKI的一线地位）化疗靶向交替治疗策略：现有数据显示，化疗-TKI交替模式不能为EGFR野生型患者带来更多获益；对EGFR敏感突变患者是否优于一线TKI单药模式仍需头对头III期临床研究证实二线治疗策略：EGFR野生型
21、患者二线TKI劣于标准方案化疗,NSCLC：8005 JO25567Erlotinib plus bevacizumab (EB) versus erlotinib alone (E) as first-line treatment for advanced EGFR mutationpositive nonsquamous non-small cell lung cancer (NSCLC): An open-label randomized trial比较厄洛替尼联合贝伐珠单抗与厄洛替尼单药一线治疗晚期EGFR突变阳性的非鳞NSCLC的随机开放研究,EGFR突变阳性NSCLC的一线治疗,C
22、hen,et al. Ann Oncol 2013;Costa,et al,Clin Cancer Res 2014;Wu,et al.WCLC 2013(abst P1 11-021);Goto,et al.Lung Cancer 2013;Maemondo,et al.N Engl J Med 2010;Mitsudomi,et al.Lancet Oncol 2010;Sequist,et al.J Clin Oncol 2013;Wu,et al.Lancet Oncol 2013.,EGFR TKI单药治疗 目前标准治疗PFS：9.2-13.7个月,KATO T, et al. 20
23、14 ASCO Abstract 8005.,贝伐珠单抗联合厄洛替尼的背景,贝伐珠单抗抗VEGF单克隆抗体使肿瘤血管正常化增加药物投送，提高治疗疗效贝伐珠单抗和厄洛替尼可同时阻断VEGF/EGFR通路,具有协同抗肿瘤活性1BeTa研究比较贝伐珠单抗联合厄洛替尼与厄洛替尼单药用于一线化疗失败后的晚期NSCLC的III期研究研究ITT人群两组间未见OS差异，但在EGFR突变阳性的亚组提示OS的延长HR=0.44(95% CI 0.11-1.67)2,KATO T, et al. 2014 ASCO Abstract 8005.,1 Van Cruijsen,et al. Int J Cancer
24、2005;2 Herbst , et al. Lancet 2011,AACR 2009 LB-131,研究设计,主要终点：PFS(独立审核基于RECIST 1.1标准)计划目标样本量150例，基于以下假设PFS HR 0.7; =0.2单侧 ; =0.8次要终点：OS、肿瘤缓解，QoL、安全性探索性终点：生物标志物评估,1:1,PD,PD,分层因素：性别，吸烟状态临床分期EGFR突变类型,KATO T, et al. 2014 ASCO Abstract 8005.,基线患者特征,KATO T, et al. 2014 ASCO Abstract 8005.,*E单药组有2名患者在研究治疗开
25、始前分别由于血栓和胸腔积液撤组,主要终点PFS：独立评估,KATO T, et al. 2014 ASCO Abstract 8005.,EGFR突变状态与PFS,KATO T, et al. 2014 ASCO Abstract 8005.,PFS的亚组分析,KATO T, et al. 2014 ASCO Abstract 8005.,肿瘤客观缓解情况,中位缓解持续时间：EB组13.3个月 vs. E组9.3个月,KATO T, et al. 2014 ASCO Abstract 8005.,治疗暴露情况,KATO T, et al. 2014 ASCO Abstract 8005.,安全
26、性事件（发生率20%）,KATO T, et al. 2014 ASCO Abstract 8005.,研究小结,JO25567是首个探索厄洛替尼联合贝伐珠单抗一线用于EGFR突变阳性的NSCLC的前瞻随机研究贝伐珠单抗联合厄洛替尼较厄洛替尼单药相比，无进展生存时间有显著的临床相关的延长：mPFS 9.716个月联合治疗组ORR达到69%，DCR达到99%未发现新的安全性事件联合贝伐珠单抗治疗未显著影响患者生活质量OS数据还未成熟,KATO T, et al. 2014 ASCO Abstract 8005.,TKI耐药后的治疗,TKI耐药的三种临床模式,Yang JJ, et al. Lun
27、g Cancer 2013; 79:33-39.,临床症状评分基于5项与肺癌相关的临床表现(咳嗽、咳血、胸痛、发热和呼吸困难)与一项转移灶相关的临床表现(如骨转移疼痛)组成无症状为0分，稳定为1分，任一症状恶化或新发均为2分。,NSCLC EGFR-TKI治疗失败,缓慢进展疾病控制6个月与既往评估比较，肿瘤负荷微小增加症状评分1,快速进展疾病控制3个月与既往评估比较，肿瘤负荷快速增加症状评分：2,局部进展疾病控制3个月孤立的颅外或颅内进展；症状评分1,三种TKI耐药模式的处理策略,化疗,继续TKI(换),继续TKI加局部干预,Yang JJ, et al. Lung Cancer 2013;
28、79:33-39.,NSCLC EGFR-TKI治疗失败,缓慢进展疾病控制6个月与既往评估比较，肿瘤负荷微小增加症状评分1,快速进展疾病控制3个月与既往评估比较，肿瘤负荷快速增加症状评分：2,局部进展疾病控制3个月孤立的颅外或颅内进展；症状评分1,化疗+TKI,NCCN根据耐药模式决定后续治疗策略,NCCN指南2014版本推荐EGFR突变患者使用TKI耐药后： 有症状的患者可以选择局部治疗/化疗+继续使用TKI 无症状的患者可以继续使用TKI,NCCN 2014 V2.,局部治疗/化疗+继续使用TKI,继续使用TKI,进展后生存(Post-progression survival ,PPS),
29、57.3 (130/227)18.5 (42/227)22.4 (55/227),TKI耐药后重复活检，寻找耐药机制,Sequist LV, et al. Sci Transl Med 2011; 3(75); Adapted from Sequist LV, et al. 2012 ASCO.,EGFR突变人群耐药后的治疗- 化疗,耐药后持续TKI之外的其他选择,Oxnard GR, et al; Clin Cancer Res 2011;17:5530-5537.,Re-challenge,EGFR突变人群耐药后的治疗- 换一种TKI,日本学者回顾性分析了 2008 年 1 月到 2009
30、 年 5 月的 125 个晚期 NSCLC 患者，这些患者都是吉非替尼治疗失败后改用厄洛替尼治疗。,大部分都是腺癌患者,约一半患者以往的吉非替尼治疗有效,约一半患者在吉非替尼和厄洛替尼之间接受过化疗,Lung Cancer. 2011 Nov;74(2):268-73.,吉非替尼治疗失败后改用厄洛替尼的疗效,中位 PFS 为 2.0 个月,中位 OS 为 11.8 个月,Lung Cancer. 2011 Nov;74(2):268-73.,PS 评分好的患者 以往的吉非替尼治疗有效的患者 吉非替尼和厄洛替尼之间用过化疗的患者,能从随后的厄洛替尼治疗中获益,DCR 和 PFS 的多因素分析,L
31、ung Cancer. 2011 Nov;74(2):268-73.,再次使用EGFR-TKI研究汇总：仍有生存获益,Grossi E, 2007 Abstract 18138. Cho BC, J Clin Oncol 2007; 25: 2528-2533. Lee DH, Ann Oncol 2008; 19: 2039-2042. Sim SH, Lung Cancer 2009; 65: 204-207. Asahina H, Oncology 2010;79: 423-429. Watanabe C, BMC Cancer 2011;11:1. Tomizawa Y, Lung C
32、ancer 2010; 68: 269-272.,EGFR突变人群耐药后的治疗 新一代的TKI,NSCLC：8009 Clinical activity of the mutant-selective EGFR inhibitor AZD9291 in patients (pts) with EGFR inhibitorresistant non-small cell lung cancer (NSCLC)选择性抑制EGFR突变药物AZD9291用于EGFR-TKI耐药非小细胞肺癌的临床活性,Pasi.A Janne et al. 2014 ASCO Abstract 8009,研究设计,1期
33、、开放、多中心评估药物AZD9291每天1次用于亚洲和西方人群进展期NSCLC患者，这些患者都是一线接受EGFR-TKIs治疗后有影像学证据证实进展。（AURA； NCT01802632）目的 主要终点：在EGFR-TKIs耐药患者中评估安全性和耐受性 次要终点：确定最大耐受剂量；药代动力学；初步疗效,爬坡没有按T790M突变状态进行预筛扩展各中心检测后由中心实验室确认T790M突变状态，或直接由中心实验室确认,Rolling Six Design,队列120mg,队列240mg,队列380mg,队列4160mg,队列5240mg,T790M+,T790M+,T790M-,T790M+,T79
34、0M-,1st EGFRM+,T790M+,T790M+,T790M-,活检,1st EGFRM+,活检,Pasi.A Janne et al. 2014 ASCO Abstract 8009,入排标准,入组标准可评估病灶；EGFR-TKIs治疗后疾病进展有影像学证据；既往治疗不限EGFR或全身治疗；EGFR m+肿瘤或者根据Jackman标准1从EGFR-TKI治疗能获得临床获益者；剂量扩展：确认T790M突变状态(标本应是最近一次治疗进展后新取)稳定、无症状脑转移患者可以入组(脱离激素4wks),排除标准既往ILD病史,1.Jackman etal. 2010Pasi.A Janne et
35、 al. 2014 ASCO Abstract 8009,患者基线特征,Pasi.A Janne et al. 2014 ASCO Abstract 8009,安全性小结,未发现剂量限制性毒性未确定MTD；不同种族间毒性反应无差异,Pasi.A Janne et al. 2014 ASCO Abstract 8009,研究者确认与药物相关sAE n=12,总体人群缓解率,Pasi.A Janne et al. 2014 ASCO Abstract 8009,Vendor,RR in T790M+,Pasi.A Janne et al. 2014 ASCO Abstract 8009,Vendo
36、r,RR in T790M-,Pasi.A Janne et al. 2014 ASCO Abstract 8009,Vendor,缓解率,65%(68/105),62%(43/69),69%(25/36),22%(11/50),11%(3/28),36%(8/22),依据T790M状态和是否紧随EGFR-TKIs治疗 分层,总 结,EGFR基因状态是影响靶向治疗获益的重要因素， EGFR检测显得至关重要,2014版NCCN指南推荐腺癌/大细胞癌需常规检测，不吸烟鳞癌和小样本病理活检和混合组织学鳞癌也可以检测EGFR突变主要检测方法包括直接测序法和ARMS法TKI在EGFR突变人群中有卓越的疗
37、效TKI耐药后根据耐药模式决定后续治疗策略AZD9291在这个全球多中心1期临床试验中显示出对于EGFR-TKIs耐药后患者良好的疗效（ORR 53%）在T790M+人群中AZD9291疗效好于T790M-人群（ORR 64% vs. 22%）,NSCLC在高加索人群驱动基因突变谱,Giaccone G, et al. 2013 ASCO Abstract 7513. Aisner DL, et al. 2014 ASCO Abstract 11030.,美国LCMC I肺腺癌结果,高加索人群NSCLC发生EGFR基因突变约占20%,NSCLC在亚洲人群驱动基因突变谱,中国检测结果,日本检测结果,EGFR依然是亚裔腺癌最常见的驱动基因，约占50%,Koh Y, et al. 2013 ASCO Abstract 7572. Wu YL, et al. 2011.,肺癌驱动基因的突变谱：腺癌 & 鳞癌,肺腺癌与肺鳞癌发生模式不同，腺癌以突变为主，鳞癌以扩增为主。,
