1、一例社区性获得性肺炎的病历讨论,概述,社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP的发病率为4.7%11.6%,其中22%51%的CAP需住院治疗;住院CAP死亡率7%,重症CAP死亡率29%。,概述,CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L,伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改
2、变,伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。,概述,CAP的病因 肺炎链球菌虽然仍是CAP最常见的病原体,但比例已明显下降,其他细菌以及一些新的病原体则呈明显上升趋势,如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒等。此外,仍有近40%病例病原不明。还有一些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有:结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。,概述,CAP的病原分布,不同人群CAP患者初始
3、经验性抗感染治疗的建议,CAP初始经验性抗感染治疗的建议,CAP治疗原则,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。应在对患者的病情评估基础上,主要进行抗感染治疗,同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗,并积极预防并发症。可先根据临床表现、流行病学、结合本地区细菌耐药情况,经验性选择恰当的抗菌药。同时尽早、尽可能确立微生物学诊断,然后根据病原学和药敏敏感试验结果、治疗反应及当地细菌耐药情况选择最佳的治疗药物。,患者病历,患者基本信息: 陈*,女,60岁。主诉: 发热、寒战5天现病史: 患者于5天前受凉后出现发热、寒战,体温最高39.0,伴咳嗽,咳少量白色粘痰,无胸痛,无胸闷、气短。自行服用“板蓝根颗粒、感
4、冒灵冲剂等”(具体剂量不详),症状未见明显好转,为求进一步诊治,入我院,门诊以“急性上呼吸道感染”收入我科。自病程以来,神志清楚,精神欠佳,纳差,睡眠欠佳,大小便如常,体重无明显增减。,患者病历,既往史: 既往有“脑梗死”病史10余年,否认“高血压、糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,20年前因“胆结石”行胆囊切除术,无外伤及输血史,预防接种史不详。个人史及家族史: 无特殊。体格检查: 体温:39.0 脉搏:85次/分 呼吸:21次/分 血压:158/90mmHg 。咽部轻度充血,无异常分泌物,扁桃体无肿大,舌苔薄白,两肺呼吸动度均等,叩诊呈清音,两肺呼吸音略粗,未闻及干、湿性啰
5、音。入院诊断:1.社区获得性肺炎2.多发性脑梗死,患者病历,5.14(第一天)初始治疗用药:抗感染头孢米诺钠注射剂2g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h。(5.14-5.16)清热化痰,止咳平喘十味龙胆花颗粒。3g,po,tid(5.14-5.30)痰热清注射液20ml+5%葡萄糖注射液 250ml,ivgtt,q12h。(5.14-5.24)解热镇痛复方氨基比林注射液2ml,im,ns (5.14-5.20)柴胡注射液4ml,im,ns (5.14-5.20)柴胡抗感冒颗粒(自制)10g,po,tid。 (5.14-5.30)双氯灭痛栓 25mg直肠给药(5.14-5.1
6、7 5.20)其他对症治疗甲氧氯普胺注射液20mg,im,ns镇吐药(5.14)硝苯地平缓释片20mg,po,st. 降压(5.14)胞磷胆碱钠胶囊0.2g,po,tid.(一天3次,一次2粒)改善脑供血(5.14-5.30),患者病历,5.16(第3天) 经初始方案治疗3天后,患者仍高热,体温最高40,伴寒战,无胸闷、气短,全身酸痛,咳嗽,无明显咳痰。查体:血压130/80mmHg,神志清,精神差,唇甲无发绀,咽部充血,两肺呼吸音粗,右肺可闻及少量湿性罗音血常规: 白细胞数(WBC) 7.29*109/L; 中性粒细胞百分比(NE%) 74.5%,痰培养未见异常。胸部正侧位片示1、右肺大叶性
7、肺炎。2、左心室增大并胸主动脉粥样硬化 。抗感染方案调整:头孢米诺抗感染3天无明显效果后停用头孢米诺换用头孢他啶抗感染治疗,再次行痰培养、血培养检查。头孢他定注射剂1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h(5.16-5.20)必嗽平注射液8mg+0.9%氯化钠注射液10ml,雾化吸入 Bid(5.16-5.24),患者病历,5.19(第6天) 患者经治疗仍高热,昨日体温最高39.6,伴寒战,咳嗽,无明显咳痰。查体:血压130/80mmHg,唇甲轻度发绀,咽部充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,右肺可闻及少量湿性罗音。实验室检查:痰培养、血培养无异常。抗感染治疗方案调整:患者
8、经头孢他啶抗感染治疗3天后,体温未见降低,今日加用乳酸左氧氟沙星联合抗感染治疗。停用痰热清,改用炎琥宁加强清热解毒治疗效果,继续积极给予物理降温,观察体温变化。头孢他定注射剂1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h(5.16-5.20)乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.(5.19-5.25)炎琥宁注射剂180mg+0.9%氯化钠注射液(软袋)100ml,ivgtt,qd.,患者病历,5.21(第8天) 患者近2日仍发热,体温最高38.6,伴寒战,咳嗽,无胸闷、气短,乏力,食纳欠佳。查体:血压120/80mmHg, 咽部轻度充血。实验室检查:
9、血常规示:白细胞数(WBC) 6.78*109/L; 中性粒细胞百分比(NE%) 81.4%。继续复查痰培养、胸部正位片。抗感染方案调整:昨日停用头孢他啶,加用头胞哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗。乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.(5.19-5.25)头孢哌酮钠/舒巴坦钠注射剂 3g+0.9%氯化钠注射100ml,ivgtt,q12h。(5.21-5.30),患者病历,5.24(第11天) 患者经抗生素联用后发热停止,无寒战,食欲好转,咳嗽、有少量白痰,无胸闷、气短,食纳可,无恶心、呕吐。查体:血压120/70mmHg,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心率
10、74次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。患者抗感染治疗有效,继续当前治疗方案不变。5.26 (第13天) 患者体温正常,无寒战、咳嗽、咳痰,痊愈出院。 出院带药: 胞磷胆碱钠胶囊 0.20 g 一日三次 ; 拜阿司匹林肠溶片 100mg 一日一次; 单硝酸异山梨脂缓释片 40mg 一日一次,讨论问题,1.治疗期间抗感染药物选择是否合理?2.患者住院期间进行多次痰培养,结果都正常。是否存在取样或者培养的问题?3. CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握。,讨论问题,1.治疗期间抗感染药物选择是否合理? 患者为老年人,CAP诊断明确。患者在使用头孢米诺抗感染治疗3天后症状无缓解,又更换为
11、头孢他啶抗感染治疗,在使用头孢他啶3天时无效(仍发热、咳嗽、血象高)。考虑为(1)金葡菌或支原体、衣原体、厌氧菌感染。(2)病原菌对头孢米诺头孢他定耐药。此时应停用他定。根据社区获得性肺炎诊疗指南,(1)老年人或有基础疾病社区获得性肺炎致病菌主要有:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物推荐为:1.二代头孢菌素单用或联合大环内酯类2.喹诺酮类3. -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类。(2)住院但不必入住ICU的患者社区获得性肺炎致病菌主要有:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、混合细菌感染(厌氧菌)、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体
12、、肺炎衣原体等。抗菌药物推荐为:1.二代头孢菌素单用或联合大环内酯类2.喹诺酮类3. -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类。患者治疗期间抗感染药物选择不合理。,讨论问题,(1)头孢米诺为头霉素类抗菌药物,对肺炎链球菌、葡萄球菌属、奈瑟菌属、流感嗜血杆菌和部分肠杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌),多数G-厌氧菌、脆弱拟杆菌作用强。其对多数内酰胺酶稳定。但对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌和肠球菌,铜绿假单胞菌无作用。 (2)头孢他啶抗菌谱主要是对非产酶的ESBL大肠埃希菌,克雷伯菌属肠杆菌、铜绿、不动杆菌、沙雷杆菌具有较强抗菌作用。 (3)左氧氟
13、沙星广谱抗菌作用,对多数肠杆菌科细菌,如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌)、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用,但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。 (4)头孢哌酮舒巴坦对产-内酰胺酶的肠杆菌作用良好,铜绿假单胞菌、不动杆菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌有良好作用。,讨论问题,2.患者住院期间进行多次痰培养,结果都正常。是否存在取样或者培养的问题? 患者在住院期间经过多次痰培养和血培养结果均无异常,可能存在取样或者培养问题。痰细菌学检查标本
14、的采集、送检和实验室处理:痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本,但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范:(1)采集:尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌,采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检:尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),
15、保存的标本应在24h内处理。,讨论问题,3.CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握(1)初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降,呼吸道症状亦可以有改善,白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,仍可维持原有治疗。症状显著改善后,胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药,采用序贯治疗。(2)初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化,视为治疗无效,其常见原因和处理如下:(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗感染药物,并重复病原学检查。(
16、2)特殊病原体感染,如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查,包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害),应进一步检查和确认,进行相应处理。(4)CAP诊断有误时,应重新核实CAP的诊断,明确是否为非感染性疾病。(3)出院标准:经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足以下6项标准时,可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外):(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率100次/min (3)平静时呼吸24次/min (4)收缩压90mmHg,(5)不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。,谢谢,