1、肌电图诊断基础及其在康复科常见疾病中的应用,Collected, Tidied and Made by 张文通江苏盛泽医院 康复医学科Email：zwt-,鸣谢图片及部分文字源于华山医院朱愈教授、南京医科大学第一附属医院王红星教授肌电图诊断实例报告源于南京医科大学第一附属医院康复医学中心电生理诊断室,肌电图诊断基础,什么是肌电图？,EMG（electromyography）：是研究肌肉静息和随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门科学狭义EMG：指同心圆针电极或常规EMG广义EMG：NCV、F波、RNS、SEMG、巨肌电图、运动单位计数、诱发电位等,肌电图诊断目的,定位诊断：当根据临床的症状
2、和体征进行定位诊断存在困难时更具有价值。脊髓前角神经根神经丛神经干神经肌肉接头肌肉,为临床定性诊断提供线索NCV的测定提示病变部位是轴索损害为主，还是脱髓鞘为主，或二者并重。肌源性与神经源性有助于判断病变处于急性期、恢复期或稳定期。,基本设备,刺激器、放大器、相应软件、电极、传导线,周围神经解剖、生理与病理,定义：周围神经系统包括位于脊髓和脑干的软（脊、脑）膜以外的所有神经结构，即所有颅神经和脊神经根及它们的神经节、周围神经干、末梢分枝以及自主神经系统的周围成分。（不包括嗅神经和视神经）,组成成分,周围神经由神经元、神经纤维、突触、神经末梢、神经结缔组织构成,神经元,神经纤维与神经结缔组织,指
3、神经元的树突和轴突；光镜下根据神经纤维有无髓鞘分为有髓神经纤维和无髓神经纤维许多单个的神经纤维集合在一起形成神经束，外面包裹神经内膜，许多神经束汇集在一起成为神经干,神经束和神经干外周均有结缔组织包裹，分别称为神经束膜(perineurium)和神经外膜(epineurium),周围神经分类,根据直径大小不同，分为A、B、C三类根据传入纤维对肌肉的支配情况，分为I-IV类纤维根据超强刺激诱发出的动作电位不同的峰，分为、,周围神经病变基本病理过程,Wallerian变性任何外伤使轴突断裂后，由于不再有轴浆运动运输提供胞体合成、维持和更新轴突所必须的成分，其断端远侧的轴突只能存活数天，以后很快发生
4、自近端向远端发生变性、解体。,轴突变性由于中毒或代谢影响障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍，或轴浆运输阻滞，致使最远端的轴突不能得到必要的营养，因此其变性通常从轴突的最远端开始，向近端发展。,神经元变性其轴突参与周围神经的神经细胞（下运动神经元细胞、感觉神经节和或自主神经节细胞）的原发性损害。神经胞体损害后，既发轴突丧失和髓鞘破坏，其周围神经变化类似轴突变性；不同的是，神经元一旦坏死，其轴突的全厂都在短期内及变性解体。多以四肢远端感觉运动障碍为主，如运动神经元病、脊髓灰质炎，脊髓亚急性联合变性,节段性脱髓鞘是指髓鞘破坏，而轴突相对保存。病理上表现为神经纤维与长短不等的节段性髓鞘破坏雪旺细胞
5、增殖吞噬。,周围神经损伤分类,慢性神经损伤是指慢性神经受压或嵌压性神经病，主要病理改变是局部神经脱髓鞘和轴索变性。患有周围神经病的病人，其身上单个周围神经更容易受到慢性压力的影响，例如糖尿病患者更容易得腕管综合征，劲椎退行病变的患者也更易患腕管综合征,神经传导检查,基本原理：利用电刺激刺激神经干，并在神经干或其效应器上记录动作电位主要指标：潜伏期、波幅、速度分类：运动神经（MCV）感觉神经（NCV）面神经,运动神经传导,刺激运动神经干，诱发所刺激神经支配的肌肉收缩,潜伏期=运动神经传导时间+神经肌肉接头传递时间+肌肉兴奋收缩时间M波：在肌肉记录到的运动电位称为复合肌肉动作电位，compound
6、 muscle action potential，M波,正中神经传导,腕、肘之间距离=240mm,腕、肘之间潜伏期差值=4.7ms传导速度=距离/时间=240/4.7=51mm/s,感觉神经传导,顺向性检测：远端刺激，近端记录逆向性检测：近端刺激，远端记录参数：波幅、潜伏期、速度,异常传导,传导速度降低超过正常值的20%，或较健侧明显下降潜伏期超过正常值高限波幅小于正常值低限意义：波幅降低，提示轴索损害传导速度降低，潜伏期延长，提示脱髓鞘病变,轴索损害,波幅降低是神经传导速度检查中最常见的异常表现，主要是运动神经传导中的肌肉动作电位下降，而传导速度和潜伏期正常严重的轴索损害时，可出现传导速度轻
7、度减慢，但不低于下限的75%；潜伏期轻度延长，但不超过正常值上限的130%,髓鞘脱失,出现明显的神经传导速度减慢、潜伏期延长，波形离散不伴有肌肉动作电位与感觉神经电位波幅改变,传导阻滞,在做运动神经传导检查中，近端远端分别刺激时，肌肉动作电位波幅和面积近端刺激比远端刺激下降大约50%，且近端刺激出现波形离散，称为传导阻滞（conduction block）,A：正常B：轴索损害：波幅降低，潜伏期轻度延长，速度轻度下降C：脱髓鞘：波幅正常，潜伏期明显延长，速度明显降低D：传导阻滞：近端刺激波幅下降，波形离散,影响因素,生理因素温度：温度每降低1度，速度减慢1.5-2.5m/s年龄：婴儿，髓鞘发育
8、不完善，速度约为成人50%；老年人，腓浅神经感觉波幅通常很小或测不到，足部小肌肉萎缩可出现动作电位波幅降低身高：越高的人传导速度越慢，下肢一般较上肢慢,解剖变异正中尺神经变异,出现近端尺神经刺激波幅明显小于远端尺神经刺激,在肘部刺激正中神经，可以在小指展肌记录到动作电位,腓总神经变异,远端刺激明显小于近端刺激外踝部刺激可在趾短伸肌记 录到动作电位,非生理因素电极阻抗和干扰刺激伪迹阴极位置刺激强度记录电极位置距离测量潜伏期测量,临床应用,定性：轴索损害、脱髓鞘损害早期轻微损害时，运动传导多正常，而出现感觉传导异常鉴别运动系统异常，周围神经病、神经肌肉接头疾病、肌肉本身病变鉴别节前损害还是节后损害
9、,神经传导检测注意点,常规测定的是末端神经进行检测和结果分析时要考虑神经损伤的病史和神经损伤部位及病理特点神经损伤早期，其远端神经纤维尚保持完整，未发生继发变性，其神经传导可能正常除非造成远端继发变性，否则远端传导不能反映刺激部位近端神经功能,两侧对比一侧异常，必须做对侧整体判断下肢异常，必须做上肢单一神经异常必须排除技术因素、患者因素结合针EMG,针肌电图检测,测定指标插入电位自发电位运动单位募集电位检查流程（一块肌肉）插入电位，自发电位，轻收缩观察运动单位，大力收缩观察募集电位,插入电位,指针电极插入肌肉或在肌肉中移动时，因针电极对肌肉纤维或神经的机械刺激及损伤作用而猝发的电位正常肌肉插入
10、电位持续时间短，针电极一旦停止移动，插入电位迅速消失,自发电位,肌肉放松时所出现的自发电活动肌电图检查中几乎所有自发电位都是异常的，除了终板电位多在肌腹终板区出现，表现为低波幅的终板噪声和高波幅的终板棘波，患者多感到疼痛，移动针尖后消失,异常自发电位，肌源性或神经源性损害后肌纤维对乙酰胆碱敏感程度升高所致纤颤电位正锐波复杂重复放电,纤颤电位,起始为正向波，而后变为负向波的双向波见于失神经后两周。正常人约有4.3%可在终板区检测到类似于雨打倒篷布上的声音意义：失神经肌营养不良：肌肉坏死继发的失神经所致肌炎：肌膜的应激性,正锐波,一个起始部位正相，继之出现一个时限较宽、波幅较低的负相波类似于比较钝
11、的爆米花声音意义同纤颤电位,纤颤电位和正锐波分级,复杂重复放电,一组纤维同步放电，一个肌纤维去极化后传导到相邻的其余受损肌纤维，形成环路，最终导致重复放电突发突止，每次出现形态基本一致意义：神经源性或肌源性损害，表示病程进入慢性过程,肌强直电位,插入电位延长的一种特殊形式，属针极插入挪动的瞬间所猝发的高频放电，典型特征是波幅和频率递增递减意义：见于先天性肌强直，萎缩性肌强直，某些肌病，运动神经元病,自发电位临床应用,自发电位只是说明肌纤维出现破坏，不能说明是肌源性还是神经源性损害但可以用于判断病程，或急性还是慢性如果能够在非终板区找到两个以上的自发电位，是肌电图诊断最有意义的发现,运动单位电位
12、,每个运动神经元单次发放冲动可以引起所支配的全部肌纤维同步收缩，即产生一个运动单位电位（MUP）轴索损害或者肌纤维损害时，同一运动单位内的肌纤维不能同时去极化，出现MUP改变主要参数：时限波幅,运动单位电位临床意义,时限：延长20% ：见于神经源性损害缩短20% ：见于肌源性损害波幅： 增加：见于神经源性损害减低：见于肌源性损害,解释： 神经源性损害：失神经支配后，相邻神经轴突长入失神经支配的肌纤维，使该运动单位的肌纤维数目增加。由于轴突再生需要3周时间才支配相邻肌纤维因此神经损害后针肌电图的检查时间为3周后肌源性损害：肌纤维损害，使运动单位的肌纤维数目减少,募集电位,当肌肉最大程度收缩是，很
13、多运动单位相互重叠起来形成干扰相，此时已经不能区分单个运动单位发放的电位，波幅一般在2-4mV,神经源性损害时，由于发放电位的运动单位数量减少，仅有很少一部分具有功能的运动单位参与发放电位。在大力收缩时可以清楚的看到单个运动单位电位，及募集相减少或单纯相,肌源性损害时，由于肌纤维数量减少，出现时程短、低波幅（波幅一般小于2mV）的运动电位，它们相互重叠，不能分清楚每个电位，称为病理干扰相,常见病变异常肌电图类型,急性神经源性损害（以轴索损害为主）4-7天内损伤远端神经开始出现轴索变性NCV基本正常，募集相可见募集减少2-4周后远端肌肉出现失神经支配现象NCV异常，肌电图可见自发电位（正锐波、纤
14、颤电位），轻收缩运动单位基本正常，大力收缩募集减少,慢性神经源性损害（轴索损害为主）,由于出现神经重新支配现象，导致一个运动单位内肌纤维数量增加，导致出现长时程、高波幅的运动单位电位，同时肌纤维得到支配，自发电位可能减少或消失,神经源性损害（脱髓鞘为主）,纯脱髓鞘时，轴索完整，NCV异常，无自发电位，运动单位电位形态正常。髓鞘脱失至传导阻滞时，可出现运动电位电位募集相减少,急性肌源性损害,NCV正常，可见自发电位，运动单位电位时程缩短，波幅减少,慢性肌源性损害,可出现肌肉失神经支配和神经再生现象长时程、高波幅的运动单位电位仍可见短时程、低波幅的运动电位电位，募集相可正常,F波与H反射,F波周围
15、神经接受超强刺激后，冲动逆向传导的结果,常用指标，潜伏期、出现率、波幅等应用：补充常规神经传导检查的不足，用于如GBS、遗传性运动神经病、糖尿病性神经病、尿毒症性神经病、根性或丛性神经损害,H反射,H反射（H reflex）是指次强刺激胫神经后在该神经所支配的小腿三头肌上引出的一个迟发性复合性肌肉动作电位在神经干给予电刺激后，经感觉神经的IA类纤维传入脊髓后角，由运动神经元轴突传出，引起相应肌肉产生动作电位，传导通路与跟腱反射相同,F波与H反射的区别,瞬目反射,又称眼轮匝肌反射，是由轻叩轻触面部，角膜受声、光等多种刺激而引起眼睛闭合的防御反射，起着保护眼球的作用。包含两个成分R1：同侧三叉神经
16、感觉支与同侧面神经运动核之间的单突触反射R2：三叉神经脊束核与双侧面神经运动核之间的多突触反射,记录. Left,记录. Right,眼轮匝肌,表面电极针电极,左刺激,右刺激,主要用于两方面：评估各种神经系统疾病的脑干功能作为三叉神经、面神经功能障碍的检查方法,异常表现,完全右侧三叉神经损害,不完全右侧面神经损害,以脱髓鞘为主的周围神经病,瞬目反射改变不符合传入或传出型时表示三叉神经 及面神经都有损害或脑干有范围较广泛的病变,康复科常见疾病电生理诊断,诊断思路,正面证据：证明该神经损害的电生理结果反面证据：排除其他神经损害的电生理结果 神经传导正常不能排除神经损害神经损害早期，损伤远端的传导是
17、正常的根性损害：感觉 运动均可正常运动神经元病：感觉、运动均可正常针EMG有自发电位不能证明是神经源性损害结合患者的症状、体征、病程与电生理结果，综合诊断,单发性周围神经病,正中神经病尺神经病挠神经病腓总神经病坐骨神经病股外侧皮神经炎跖管综合征股神经病,正中神经病,解剖,C6-T1（C5-T1）外侧束（C6,C7）感觉：手掌外侧，1、2、3指运动：前臂近端肌肉（桡侧腕屈肌、旋前圆肌内侧束（C8，T1）感觉：指4桡侧半运动：前臂远端肌肉和手部肌肉,重要分支,在上臂未发出任何分支在前臂发出第一个分支支配，支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌之后发出一个纯运动支，称为前臂骨间神经，支配拇长屈肌
18、、旋前方肌和第2.3指深屈肌进入腕管前，发出一个手掌感觉支，支配鱼际肌表面皮肤穿过腕管后，运动支支配第1、2蚓状肌，拇指对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌，感觉支支配拇指内侧、中指、示指、无名指桡侧半,腕管综合征,手指麻木：1、2、3、4指，可以有上肢疼痛，但很少颈肩部疼痛屈曲手腕诱发，Tinel征阳性，Phalon征患者双手背紧贴，同时双肘使劲向内用力压，使双腕用力屈曲，通常在1-2分钟内，出现手腕部局部疼痛或手指放电样麻木早期主要累及感觉纤维，后期可累及运动神 纤维,首先证实在弯管处有局部神经传导阻滞或传导减慢，排除正中神经在肘部的病变其次排除臂丛神经病及C6、C7神经根病最后确认是否有多发性周围
19、神经病,肌肉EMG,拇短展肌至少两块正中神经支配的近端肌肉：桡侧腕屈肌 旋前圆肌 拇长屈肌至少两块非正中神经支配但又来自C8-T1的肌肉,NCV,正中神经SCV减慢伴有或不伴有波幅降低，运动神经潜伏期延长和波幅降低正中神经与尺神经比较：指IV轻者只表现SCV减慢（75%）CTS的严重程度与NCV改变的程度有关运动神经潜伏期延长和MCV减慢是手术治疗的指征EMG 拇短展肌神经源性损害伴有或不伴有自发电位而小指展肌正常。,实例报告,旋前圆肌综合征,正中神经由腹侧向背侧穿过旋前圆肌的两个头两个头之间的纤维组织或肌肉本身增厚、骨折外伤均可压迫正中神经。临床表现：旋前圆肌处疼痛感觉障碍：1、2、3、4指
20、+大鱼际肌处运动：旋前功能保留；拇长屈肌 拇短展肌 2/3指深屈肌无力,电生理,感觉运动传导：波幅降低，传导速度减慢针EMG：2、3指深屈肌 拇长屈肌 拇短展肌异常旋前圆肌正常,前骨间神经病,正中神经在前臂的最大分支支配：拇长屈肌、2/3指深屈肌、旋前方肌示指和拇指末端之间关节不能屈曲，不能做“O”字形动作,电生理,MNCV检查在旋前方肌记录可见潜伏期延长，严重者可出现波幅降低拇长屈肌、旋前方肌可见神经源性损害，拇短展肌等肌肉正常,尺神经病,解剖,来自C8-T1神经根，臂丛下干，内侧索肘部：Cubital管：尺侧腕屈肌、肱骨内上髁、尺骨鹰嘴第1个 分支：尺侧腕屈肌、4-5指深屈肌,前臂中下处：
21、两支感觉支 手掌尺侧部分感觉 手掌背侧、4-5指背侧皮肤 腕部：Guyon管浅支：手掌掌面、4-5指掌面深支：小趾展肌、骨间肌,肘部病变,主要以运动症状为主手内侧肌群无力，4、5指不能握紧小鱼际肌萎缩大鱼际肌萎缩：拇收肌、拇短屈肌短头萎缩，拇指外展功能正常尺侧腕屈肌感觉：手尺侧（4、5指）前臂内侧感觉正常，若异常则损害部位高于尺神经（臂丛或根）,腕部病变,Guyon管：腕横韧带、豆状骨、钩状骨综合征运动支：第I骨间肌萎缩，无感觉障碍第I骨间肌 小指展肌 感觉正常感觉支：4、5指感觉障碍,神经丛病,感觉神经传导检查由于臂丛神经损害属于节后神经纤维，SNAP检查多异常，常规检查正中、尺、挠神经，不明显是要和对侧进行比较运动神经传导检查多异常，常规检查正中、尺、挠神经,根撕脱的判断,神经根病,神经传导检查,运动传导检查基本正常，当损害为轴索变性时，可有末端潜伏期延长，传导速度正常或轻度减慢。当一个神经根发生轴索变性时一般不会发生波幅降低。感觉神经电位正常,针肌电图检查,应检查有症状侧肢体的近、远端和椎旁肌肌肉，寻找以肌节形式分布的异常，并排除丛性神经病和周围神经病。必须检查同一肌节但又接受不同神经支配的肌肉,实例报告,
