1、CKD-MBD患者的骨骼健康管理CKD-MBD：慢性肾脏病-矿物质与骨异常,内容提要,第一节 CKD-MBD患者骨量及骨骼健康评估第二节 CKD 1-2期骨病患者的诊治第三节 CKD 晚期骨病患者的诊治第四节 CKD-MBD患者骨量减少伴血钙正常或增加,CKD-MBD的骨异常临床表现,CKD-MBD骨异常,慢性肾脏病（CKD）早期就会出现 肾功能恶化时会更严重 CKD 5期骨病常见开始透析时几乎全部患者出现CKD特别是CKD 5期患者骨折风险高,CKD-MBD骨骼健康评估,骨活检生化指标骨密度测定,骨活检,2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会(KDIGO)的倡议下，在马德里召开了肾性骨营养
2、不良的定义、评价、分类研讨会。会议建议将以往的肾性骨营养不良(renal osteodystrophy, ROD)及肾性骨病(renal bone disease)定义的范畴扩大，称其为CKD矿物质和骨异常(CKD-mineral and bone disorder，CKD-MBD)。,Kidney International (2006) 69, 19451953,骨活检是诊断CKD-MBD的金标准,ROD特指CKD患者的骨病理学改变，是CKD-MBD的一个组成部分。诊断ROD需要进行骨活检。KDIGO的CKD-MBD指南：骨活检是诊断CKD-MBD 的金标准,Kidney Internat
3、ional (2006) 69, 19451953,骨活检的TMV分类系统,TMV分类系统 骨转换(turnover, T) 骨矿化(mineralization, M) 骨容积(volume, V),Kidney International (2006) 69, 19451953,TMV分类系统的涵义,骨转换（T）反映骨骼重塑比率。正常的骨转换可以维持骨吸收和骨形成的动态平衡。骨形成率和活化率是评估骨转换（T）的有效参数，结果可分为低、正常、高三个级别。骨矿化（M）反映骨骼重塑过程中骨胶原钙化的程度。结果可分为正常或不正常两个级别。骨容量（V）反映单位组织体积的骨含量。其结果分为低、正常、高
4、三个级别。,Kidney International (2006) 69, 19451953,TMV分类系统的特征,Kidney International (2006) 69, 19451953,KDIGO对肾性骨营养不良分型,T：骨转运，反映骨骼重塑率（骨吸收与骨形成的动态平衡）M：骨矿化，反映骨骼重塑过程中骨胶原的矿化程度V：骨容量，反映单位体积骨骼中骨组织的含量,OM=骨软化症；AD=无动力型骨病；MILD HPT=轻度甲旁亢相关性骨病；OF=纤维性骨炎；MUO=混合性尿毒症性骨营养不良。,Kidney International (2006) 69, 19451953,进行骨活检的指
5、征,KDIGO的CKD-MBD指南推荐具备以下指征的患者，建议行骨活检，以明确诊断： 不明原因的骨折 持续性骨痛 不明原因的高钙血症 不明原因的低磷血症 可能的铝中毒 使用双膦酸盐治疗CKD-MBD 前,进行骨活检的考虑,KDIGO的CKD-MBD指南： 由于临床操作困难，对于有CKD-MBD 证据的CKD 3-5 期患者，不要求常规行骨活检。,生化指标：血清甲状旁腺激素（PTH）,反映骨活性的指标全段PTH（iPTH）反映骨转换的最佳临床指标PTH7-84可干扰PTH1-84的生物活性检测PTH1-84、PTH7-84和其他大片段PTH分子对骨的作用，以及PTH7-84和PTH1-84比值的
6、临床价值还有待研究。,血清iPTH 可以评估骨折风险,Kidney Int (2009) 76 (Suppl 113), S1S130,生化指标：血钙,最好用离子钙来评估血钙水平如果用血清总钙评估，白蛋白水平低时需要对其进行校正,生化指标：碱性磷酸酶(ALP),血浆总碱性磷酸酶(ALP)有助于预测骨转换骨特异性碱性磷酸酶(b-ALP)特异性更强,血清iPTH 和ALP可以预测骨转化类型,Kidney Int (2009) 76 (Suppl 113), S1S130,其他血清骨源性胶原代谢转换标记物,骨钙素(osteocalcin) 骨保护素(osteoprotegerin)TRAP-5b 吡啶诺林(pyridinoline)脱氧吡啶诺林(deoxypyridinoline)型前胶原氨基末端肽(procollagen typeamino-terminal extension peptides) C-末端交联结构(C-terminal crosslinks)等 在3期和4期CKD患者中的研究尚不充分。,目前关于骨标志物的应用证据不充分,J Am Soc Nephrol, 1996, 7(3):506-512.,
