1、骨肿瘤及肿瘤样病变诊断分析的基本要素及典型病例,年龄： 有些肿瘤好发于特定年龄组，因此患者年龄在诊断中很重要。如： 巨细胞瘤多数发生于生长板愈合之后，20岁前很少发生。 单纯性骨囊肿在骨成熟前几乎只发生于长骨。 动脉瘤样骨囊肿多见于20岁之前。 Langerhans肉芽肿多见于10岁前。 原发骨肉瘤好发于青少年。 骨髓瘤及转移瘤一般发生于4050岁以后。,部位：一些肿瘤有好发于特定骨和特定部位的倾向:巨细胞瘤好发于长骨关节端紧靠关节面； 软骨母细胞瘤好发于长骨成熟前骨骺； 骨肉瘤好发于长骨干骺部； 软骨粘液纤维瘤好发于胫骨上段；骨髓瘤发生于红髓部位之中轴骨。 单纯性骨囊肿位于长骨中心位置； 动
2、脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性纤 维瘤、巨细胞瘤多偏心生长。 骨旁性骨肉瘤好发于股骨下段，靠近蝈窝处，30岁左右多见,单发或多发： 一般为单发，多发者良性多见于骨软骨瘤、内生软骨瘤、纤维异常增殖症、Langerhans肉芽肿及血管瘤病等。恶性者见于骨髓瘤、转移瘤及淋巴瘤。病灶边缘： 确定快速生长或缓慢生长很重要。 生长慢的良性瘤边缘锐利，常有薄的硬化边，如骨囊肿、非骨化性纤维瘤等，如果不是菲薄边而是很宽的逐渐过度到正常骨之硬化带，这不是肿瘤而是炎症的特征； 生长稍快的良性瘤，边缘清楚但无硬化，如巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿； 生长快具侵袭性者，边缘不清呈虫蚀状或渗透状，这对恶性瘤有定性意义
3、。,软组织： 有软组织肿块几乎恒定表明为侵袭性病变。良性的软骨母细胞瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿有时也可出现小的软组织肿块，然而大的软组织块可认为是恶性瘤的重要标志。 大的软组织块，却只有小的骨破坏则表示骨质是继发受侵犯。 以上内容是骨肿瘤诊断和鉴别诊断的重要素材，应全面整体运用，不可以偏概全，不能根据某1、2点便下判断，只有综合全面分析才可推导出正确结论。,良恶性肿瘤的鉴别 总结起来有以下7个方面：1、生长特性：良性往往为膨胀性生长。恶性为侵袭浸润生长。2、病变边界：良性边界清楚，有或无硬化边，骨皮质变薄。恶性边界不清呈虫蚀状、渗透状，骨皮质有侵蚀破坏。3、内部结构：有成骨者，良性可见有规则
4、性和结构性骨小梁。恶性为无结构之绒毛、棉团或云絮状高密度影（肿瘤骨）。有软骨成分者，良性钙化软骨规则清晰，恶性表现为模糊、不规则。 4、骨膜反应：良性一般无，有亦为连续性较光整。恶性为断续性。5、软组织情况：良性少有软组织块。恶性常有软组织块，边界不清，其内可见肿瘤骨或软骨。6、生长速度：良性慢（个别例外，动脉瘤样骨囊肿短期可发展很大）。恶性者快。7、转移：良性无。恶性转移到肺或骨。,骨肉瘤 临床症状最早的为疼痛，活动后疼痛加重， 以夜间痛为重，患部包块并进行 性增大，表面皮肤发热，静脉怒张。线表现 有溶骨性破坏和成骨性破坏 Codman三角和日光放射征 鉴别诊断 骨岛骨肉瘤的早期仅为干骺端
5、局部密度增高；急性化脓性骨髓 炎有类似骨肉瘤的红肿热痛，破坏与增生并存，可有柯氏三角形成；病变范围更广，中性高。,骨肉瘤（成骨型）,骨肉瘤（溶骨型）,混合型骨肉瘤,骨巨细胞瘤临床症状：，好发2040岁的成人，间歇性钝痛，关节近端的软组织肿胀，局部皮肤静脉怒张，可并发病理性骨折。X线表现：多位于长骨骨端，一般为单发、体积较大的溶骨性骨质透亮区，多房，中心可见粗大的骨小梁，呈“皂泡样”，包壳可完整或不完整，无硬化边及骨膜反应。鉴别诊断：动脉瘤样骨囊肿明显膨胀，向 关节及骨皮质方向生长，与巨细胞瘤相似； 但CT、MRI有液平面则考虑前者。,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤 3级,少见部位的骨巨细胞
6、瘤 例1,少见部位的骨巨细胞瘤 例2,骨软骨瘤临床及其它：又称外生骨疣，是指在骨的表面覆以软骨帽的骨性突出物，该肿瘤的来源尚存争议，多数认为骨骺软骨从骺板分离或骨膜软骨内化骨而成。占全部骨肿瘤的1017%，20岁以前发现者占5075%。单发者有1120%转化为软骨肉瘤。X线表现：好发长骨干骺端，有基底，或宽或窄，有的有软骨帽及软骨钙化；其内骨纹理一般正常。,骨软骨瘤,双侧骨软骨瘤,家族性遗传性多发骨软骨瘤,父亲,儿子,软骨瘤临床表现及其它：发生于髓腔的是叫内生软骨瘤，发生于骨皮质及骨膜下的称为外生软骨瘤；多累及四肢短状骨，一般无症状，单发和多发比率各占50%。多发内生+骨骼畸形=Olier病，
7、多发外生+软组织血管瘤=Maffucci病X线表现：发生于指（趾）骨多表现为囊性膨胀性、偏心性生长，皮质受压变薄，可有硬化边，透亮区见斑点状、环状钙化，无骨膜反应。鉴别诊断： 骨囊肿多为长管骨，沿长轴生长，无钙化；巨细胞瘤多见于长骨骨骺闭合的骨端。,内生软骨瘤（多发）,内生软骨瘤（单发）,骨纤维异常增殖症临床表现与其它：又称骨纤维结构不良，分单骨型和多骨型，单骨占75%，多骨占25%；好发于青少年，1030岁多见，可恶变；股骨、胫骨、颌骨以及肋骨好发，发生在负重骨的85%可伴发骨折。X线表现：多累及骨干及干骺端，骨膨胀变粗，骨皮质变薄，无骨膜反应，呈毛玻璃样改变；当囊状破坏明显时，边缘见硬化。
8、鉴别诊断：骨化性纤维瘤有些学者认为是骨纤维结构不良，常累及颌骨。骨囊肿中心型多，近干骺端多，膨胀更明显，无毛玻璃样改变。内生软骨瘤多见四肢短状骨，透亮区见点状钙化。非骨化性纤维瘤多见干骺端，偏心性，周围见增生硬化，但无骨化。,骨纤维异常增殖症,骨纤维异常增殖症,肋骨骨纤维异常增殖症,软骨粘液样纤维瘤临床表现及其它；特殊分化的良性软骨性纤维瘤，过去称为“粘液瘤”，易误诊软骨肉瘤、粘液肉瘤。临床症状轻，病程长，1130岁多见，占71%，好发长骨干骺端和骨端，超过40%以上发生在胫骨上端，其次是股骨。X线表现：干骺端和骨端偏心性骨质膨胀，多呈蜂窝状，与长轴方向一致，内见粗细悬殊的骨小梁，周边有骨质硬
9、化。鉴别诊断：巨细胞瘤多发生于骨骺闭合的骨端，呈向心性生长，无硬化边。骨囊肿多发生骨干中央，呈对称性生长。,膨胀、骨小梁粗细不等,特殊部位的软骨粘液样纤维瘤,非骨化性纤维瘤临床表现及其它：现在对是否真正为骨肿瘤存在争议；应该是纤维骨皮质缺增大损累及髓腔，引起临床症状者为非骨化性纤维瘤。多见于四肢长骨，胫骨股骨腓骨多见。常为偶尔发现。X线表现：常位于骨干一侧皮质下，多距离干骺端12cm 处，透亮区，周围常有薄层硬化带。长轴平行于骨干。无骨膜反应。,骨 化 性 纤 维 瘤临床表现及其它：由纤维组织和骨组织构成，约占良性骨肿瘤的4.38%，现在有学者认为是纤维结构不良的一种异型，但由于它在临床过程中
10、具有一定的侵袭性，不同于纤维结构不良，所以有人就认为是一种独立的病变。 好发1130岁，最常累及颌骨（有资料约占55%），其次胫骨和颅骨。X线表现：肿瘤位于骨皮质内，X片呈偏心性椭圆形或不规则透亮区，周边可见硬化边。CT可见囊性骨内破坏区，有的可见骨性间隔。鉴别诊断：颅面骨的骨纤维异常增殖症现在公认的看法是由于原始间叶组织发育异常，骨内正常骨组织被异常增生的纤维组织所代替。,骨恶性纤维组织细胞瘤临床表现及其它：起源成纤维细胞与组织细胞，发生骨骼者远少于软组织，发病年龄广泛，80%见于4070岁，男女比例1.5：1，多见于股骨、胫骨和肱骨，也可继发于骨梗死、内生软骨瘤和放疗后病例。X线表现：表现
11、为虫蚀状或弥漫性溶骨性破坏，破坏区域可达10cm，较少发生骨质硬化、骨膜反应和钙化。鉴别诊断：骨纤维肉瘤年龄、继发改变、X线改变极其类似，但有的会出现死骨片，少部分出现骨膜反应。,.例1，男性，50岁，膝关节外侧肿痛半年余,成骨母细胞瘤临床表现及其它：又称良性骨母细胞瘤。组织结构像骨样骨瘤，但肿瘤往往很大，无明显反应骨和瘤巢，病理上有时很难区分，只要直径大于1.5cm就应当考虑前者。好发年龄1020岁，占70%，多发生于脊柱横突及棘突，其次是股骨。X线表现：呈膨胀性破坏，发生于长骨的沿长轴生长，内有斑点或条索状骨化或钙化。边缘硬化明显，少部分可有骨膜反应。鉴别诊断：骨样骨瘤主要是看大小。骨巨细
12、胞瘤年龄较大，位于愈合的骨端。,例1，良性骨母细胞瘤,例2，良性骨母细胞瘤伴动脉瘤样骨囊肿,术后植骨,动脉瘤样骨囊肿临床及其它：分原发和继发，原发指外伤后骨内出血的一种反应，继发指原有骨病造成动静脉瘘引起血液动力学改变而形成；本病常伴发骨囊肿、骨巨、骨母及非骨化纤维瘤。好发30岁以下，干骺端，或者脊柱附件。X线表现：多见长骨干骺端，呈膨胀性、溶骨性破坏，无骨膜反应，中间见一些残留的骨小梁。鉴别诊断：骨巨细胞瘤2040岁，闭合的干骺端，更接近与骨性关节面，而动脉瘤样骨囊肿膨胀更明显。骨囊肿中心，溶骨性不明显。,发生于干骺端,骨髓瘤 临床资料及其它：是浆细胞病的一种，是由于单克隆浆细胞异常增生，进
13、而出现单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位合成异常增多的一组疾病。分多发及单发，74%发生于40岁以上，起源于红骨髓，单发少见，多发为恶性。 X线表现：广泛的骨质破坏，颅骨穿凿样破坏，异型骨的虫蚀样破坏，四肢骨的大片溶骨性破坏。很少部分有硬化改变。 病理及其它：实验室检查血浆球蛋白增高，白/球蛋白比例倒置，尿中出现本-周蛋白，血液图片大量瘤性浆细胞。,例1 多发性骨髓瘤,例2,右锁骨单发骨髓瘤,离体标本CT,骨囊肿临床表现及其它：病因不明，有学说与外伤有关；好发于1120岁，多见于股骨和肱骨近端，有统计，两者相加高达90%。常发生骨折。X线表现：骨干或者干骺端的囊性膨胀性透亮区，中心发展，与长轴平
14、行，多房，中间见骨嵴。鉴别诊断：骨巨细胞瘤偏心、横向生长以及年龄是鉴别要点。动脉瘤样骨囊肿难以鉴别,骨化性肌炎临床及其它：多发生于外伤或烧伤后，致软组织出血、机化钙化，以至于骨化，形成类似肉瘤样改变。X线表现：可见淡薄的无定形钙化影，邻近骨出现骨膜反应，CT可先于X线片显示特征性的层状钙化。4 5个月以后，出现骨化，而典型的骨化灶，可见清晰的骨小梁结构。鉴别诊断：一般有外伤或烧伤病史，主要与皮质旁骨肉瘤、骨外软骨瘤或肉瘤的鉴别。,男性，11岁，外伤近2年，多次活检,滑膜软骨瘤病（囊内+囊外型）女 55岁,临床及其它：少见良性病变，几乎全为单关节发生，膝关节最好发。3060岁。游离的软骨结节发生钙化或骨化。又由于其压迫侵蚀滑膜和软骨，引起滑膜萎缩，软骨变性坏死，长期磨损加剧软骨的变性坏死，最终形成关节继发性间隙变窄，骨质增生。根据游离体发生部位为囊内型和囊外型，囊外型由于病变在囊外，故不出现关节退行性改变。X线表现：关节囊内或囊外（关节附近）散在大小不等的钙化或骨化结节影，类似“石榴籽”样，囊内型多半合并退行性骨关节病。鉴别诊断：滑膜软骨肉瘤2040岁，软组织肿痛明显，肿瘤内的斑点钙化，周围骨破坏、骨膜反应。,
