1、第二篇,2016年一季度病历检查报告（归档、运行、危急值制度执行、病历专项点评）,第一部分 归档病历,2016年1季度，对各住院科室1-3月归档病历抽查，共391份，结果汇总如下：,（一）存在问题病历科室排名（抽查病历中，问题病历占比24.20%）,（二）具体病历详见纪要，病历存在问题项目对比：,（三）2016年一季度处罚病历汇总,处罚不合理用药2例，乙级病历3例，具体分析如下,第二部分 运行病历,2016年1季度，对各住院科室1-3月归档病历抽查，共391份，结果汇总如下：,2016年1季度，抽查病历书写时限完成率77.64%，各住院科室情况如下：,第三部分危急值制度执行情况检查汇总,主要存
2、在问题：,1.临床医师填写化验单、检查单应填写住院号，否则给辅助科室登记危急值带来不便；2.危急值登记表需严格按照眉栏项目填写，个别科室登记内容混乱，如：科别栏登记成患者性别，住院号栏登记成患者年龄等；3.临床病记危急值处理记录应在接到辅助科室通知后6小时内完成，各科室病历均有遗漏记录、延时记录及危急值记录未与病程记录单独分开的情况（2016一季度抽查病历危急值记录完成率83.05%）。临床科室如对危急值范围有异议，可与辅助科室沟通协商重新修订。 4.轮科医师书写病历，上级医师应进行审阅、修改并签名，避免遗漏相关记录。,第四部分病历专项点评,一 危急疑难病历,2016年3月16日，由质控办组织
3、各科室质控员对医院1月、2月的危重疑难病历共13份进行检查,根据道滘医院住院病历质量评分标准进行评分。,存在问题病历如下：,二、 输血病历2016年4月14日，由质控办组织各科室质控员对医院2016年一季度的输血病历20份进行检查,根据道滘医院住院病历质量评分标准进行评分。,存在问题病历如下：,（一）总结：临床病历应做好输血病历相应的记录和处理，重点是安全用血。,1.输血指征：输全血和输红细胞指征不一样，非手术输血指征与手术输血指征也不一样；临床科室掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。如有输血情况，则应在病程记录中注明病情，分析原因。2.输血记录应与病程记录分开。3.输血同意书需及时签署。4.输血疗效追踪应有病程记录分析。5.出现输血不良反应，主管医师应及时按流程处理并报告检验科；检验科负责人跟踪分析。,
