1、原发性小血管炎肾损害,概述,系统性血管炎指以血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病，分为原发和继发性。后者指继发于其他疾病如感染、冷球蛋白血症、SLE等；前者则指目前病因不明者,1994年美国教堂山命名会议,据受累血管大小分为大血管炎中等血管炎小血管炎原发性小血管炎 部分原发性小血管炎与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）密切相关,是其特异性的血清学诊断工具，因而称为ANCA相关小血管炎（AAV）肉芽肿性多血管炎（GPA）显微镜下型多血管炎（MPA）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）,AAV特点,AAV可见于各年龄组，以老年人多见，可累及全身各器官和系统，但以肺肾受累最多见，肺脏受累可表现
2、为肺泡大出血，肾脏受累常表现为急性肾衰竭，未治疗者进展迅速，预后凶险，属临床危急重症,我国AAV患者以MPA为主，约占患者总数80%以上，在老年人中比例更高，这与欧洲尤其是北欧地区以GPA为主不同我国ANCA靶抗原以髓过氧化物酶（MPO）为主，在老年患者中尤甚须指出的是，即便是GPA这一在欧美患者中以抗蛋白酶（PR3）抗体占绝对主导的疾病，国人约60%为抗MPO抗体阳性。因此，我国患者肾脏受累比例高且病变较重,2005年Chen等通过对8年来人住北京大学附属医院的426例AAV患者研究发现， MPA占79.1%， GPA占20.4%，CSS占0.5%87.1%患者合并肾脏损害，61.0%存在肺
3、损害AAV在中国人群仍较常见，其中以MPA最常见，肾、肺为最常受累器官 不采取任何治疗两年病死率可达90%，故早期诊断、正规治疗是关键,诊断标准,中老年患者，尤其男性存在疲乏、消瘦、发热等前驱症状肾活检示免疫荧光阴性或微量的坏死性新月体肾炎肺活检示毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积IIF法或ELISA法证实ANCA阳性,AAV治疗与预后,预后凶险，但随着糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）方案的建立，其预后已有较大改善研究显示，高龄、肾功能不全和继发感染是AAV患者死亡的独立危险因素须指出的是，随着糖皮质激素联合CTX的应用，AAV患者的首位死因已非AAV本身，而是免疫抑制治疗所继发的感染
4、（特别是肺部感染），这对于老年患者尤为突出高龄和基础的肺间质纤维化是继发肺部感染的独立危险因素。故在应用免疫抑制治疗时须密切监测不良反应,AAV发病机制研究,AAV的典型肾脏病理表现是肾小球内无或仅有微量免疫球蛋白及补体成分沉积约1/3的AAV患者肾脏有少量补体C3c沉积，有C3c沉积者蛋白尿多、肾脏病变更重 无C3c沉积的肾脏组织活动性病变处均能检出C3裂解的终末产物C3d及补体活化的终末产物膜攻击复合物，说明补体活化确实参与了人类AAV的发病旁路活化途径独有的B因子和P因子在患者肾组织中均能检测到，而经典途径和甘露糖结合凝集素途径共有的C4d却不能检测到，说明补体旁路活化途径参与了人类AA
5、V的发生,AAV初始治疗,推荐C T X 及糖皮质激素用于初始治疗( 1 A ) 推荐病情不重或对C T X 禁忌者可选用利妥昔单抗及糖皮质激素作为初始替代治疗（1B ) 重要脏器受损的重症病人，如新月体性肾炎、肾小球或小动脉纤维素样坏死、肺出血等的诱导治疗初期，可应用甲基强的松龙冲击治疗 应用每周静脉点滴抗B 细胞的生物制剂（Rituximab）（375 mg/m2/周4）其疗效不逊于口服CTX 疗法，可以用于患者诱导缓解，疗效可持续18 个月,AAV特殊患者的治疗,推荐需要透析或S C r快速升高的患者联合血浆置换治疗（1 C )。建议合并弥漫性肺泡出血患者联合血浆置换治疗( 2 C )。
6、建议A N C A 相关性血管炎和抗肾小球基膜( G B M )肾炎重叠的患者联合血浆置换治疗，可参考抗G B M 肾炎的标准治疗( 2 D )。建议未合并肾外表现的患者，C T X 治疗3 个月后仍未摆脱透析，停止C T X 治疗(2 C ),维持治疗,推荐达缓解的患者进行维持治疗（1 B )。持续完全缓解的患者，建议继续维持治疗至少1 8个月（1 D )。需要维持血液透析且无肾外表现患者，不推荐进行维持治疗（1 C ),维持治疗的药物选择,推荐A Z A 1 2 m g / ( k g * d ) 口服作为维持治疗( 1 B ) 对A Z A 过敏或不能耐受的患者，建议予M M F (最大
7、剂量1 2 g / d )维持治疗( 2 C )。上呼吸道疾病患者，建议予复方磺胺甲噁唑作为辅助维持治疗药物( 2 B )。对A Z A 及M M F 不能耐受，且G F R 不低于60 ml/(min*l. 73 m 2 )的患者，建议予甲氨喋呤（起始0.3 m g / ( k g周），最大剂量25 m g /周）维持治疗( 1 C )。不推荐依那西普（etanercept)作为辅助用药( 1 A ),复发治疗,A N C A 相关性血管炎复发（严重威胁生命或器官）患者，推荐根据初始治疗方案治疗（1 C )。A N C A 相关性血管炎非严重复发的患者，建议重新选择免疫抑制剂，或考虑加大激素
8、剂量，联合或不联合M M F 或A Z A (除C T X ) ( 2 C ) （PR3-ANCA阳性者复发率高，MPO-ANCA阳性者耐药性、发生终末期肾病及病死率等均较高）,对于复发患者的诊断及预后判断，PR3-ANCA阳性者复发率高，MPO-ANCA阳性者耐药性、发生终末期肾病及病死率等均较高,药物抵抗的治疗,对C T X 及激素作为初始治疗抵抗的患者，推荐联合利妥昔单抗（1 C )，建议使用静脉用丙种球蛋白( 2 C )或血浆置换( 2 D )作为替代治疗,监测,不建议单纯依据A N C A 滴度改变治疗方案( 2 D ),移植,推荐推迟肾移植，直至肾外完全缓解1 2个月（1 C ) 已达完全缓解但A N C A 仍阳性的患者，不推荐推迟移植（1 C ),抗G B M 肾炎的治疔,推荐所有抗G B M 肾炎予C T X 联合皮质激素加血浆置换作为初始治疗，但不包括已完全依赖透析及肾活检提示1 00% 新月体且不伴肺出血的患者( 1 B ) 一旦确诊应立即开始治疗。若高度可疑，在等待确诊前，可先予大剂量皮质激素及血浆置换治疗。（未分级）不推荐抗G B M 肾炎维持免疫抑制治疗(1D)。肾移植需推迟至抗G B M 抗体阴性至少6 个月,
