1、解放军总医院 孙雪峰,高磷血症的内科治疗,体内磷代谢过程,吸收吸收部位小肠、空肠吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-)影响吸收的因素pH-酸性条件不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al2+，Fe2+ ，La2+食物中的钙量磷的排泄肾脏 70%肠道 30%,肾功能不全时磷代谢的调整,GFR60ml/min,血磷,磷排除,PTH分泌,肾小管排磷,血磷,血磷正常,GFR30ml/min,肾单位,肾小管对PTH反应,血磷,肾脏排磷,每周3次，每次4h的血液透析不足以排除摄入磷,高磷血症的危害,直接刺激PTH合成直接刺激甲状旁腺细胞减低肾脏1-羟化酶的活性，降低血浆1，25(OH)2D3 的水平加重代谢性酸中
2、毒钙磷乘积增高，软组织钙化诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞，血管钙化,继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨病心血管合并症血磷大于2.10mmol/L，死亡增加56%，猝死增加27%钙磷乘积每增加10(mg2/dl2)，猝死增加11%,GFR为1559 mL/min （CKD 3、4期）患者，血磷维持在正常范围内GFR15mL/min（CKD 5期）或接受血液透析治疗的患者，血磷1.78mmol/L，钙磷乘积55。,高磷血症的治疗目标,高磷血症的治疗,减少吸收减少摄入增加肠道不溶性磷酸盐促进排泄增加肠道不溶性磷酸盐，促进肠道排泄血液净化清除磷,高磷血症的治疗,控制饮食中蛋白质摄入血液透析患者血磷正常
3、，磷摄入800mg/d合并高磷血症，磷摄入500mg/d每日1.2g/kg的蛋白质摄入量，磷摄入1000mg/d,蛋白质摄入,磷摄入,蛋白质摄入0.81.0g/kg + 酮酸,？,高磷血症的治疗增加肠道不溶性磷酸盐,含钙制剂血钙浓度2.38 mmol/L每日摄入的元素钙量不得超过1500mg碳酸钙含1000mg钙的碳酸钙结合磷110mg，需要药量较大易发生血钙浓度增加，高钙血症，钙磷乘积增加，增加转移性钙化和心血管死亡率与活性维生素D合用可过度抑制PTH分泌，增加钙的吸收，导致低转换型骨病和高钙血症,高磷血症的治疗,含钙制剂醋酸钙含1000 mg钙的醋酸钙结合磷170mg发生血钙浓度增加，高钙
4、血症，钙磷乘积增加的风险较碳酸钙低枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙，作用有限。,高磷血症的治疗,含铝制剂血清磷 2.26 mmol/L,可以短期（4周）氢氧化铝和碳酸铝1000 mg铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷200mg长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴呆,高磷血症的治疗,新型磷结合剂司维拉姆阳离子多聚体,主要成分是盐酸多聚丙烯酰胺,具有磷结合能力,且不被肠道吸收不引起高钙血症或铝中毒可与活性维生素D合用，更好地控制继发性甲状旁腺功能亢进与含钙磷结合剂合用，更有效地控制血清磷水平,高磷血症的治疗,司维拉姆降低血清中总胆固醇和非高密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白用法：1.0g，3次/
5、日副作用胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便泌和消化不良等影响脂溶性维生素的吸收价格昂贵,高磷血症的治疗,新型磷结合剂碳酸镧与磷结合的最佳pH：35，结合力97%pH17 范围内仍具有较高的磷结合能力，胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能,高磷血症的治疗,碳酸镧几乎不被人体吸收，无组织的蓄积无肝脏毒性和中枢神经系统毒性，不抑制促红细胞生成素用法：3753000mg/d不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻和便秘,高磷血症的治疗,新型磷结合剂聚苯乙烯磺酸镧与磷酸盐亲和力pH3 与碳酸镧的相同pH57 比碳酸镧高5倍pH7 比碳酸镧高50倍在全消化道中均能去
6、除磷酸盐，是目前最好的磷酸盐结合剂具有降低血钾的作用,高磷血症的治疗,其他烟酸体内转化为烟胺后，能抑制动物小肠上的钠依赖的磷共同转运体,从而降低血清磷水平不影响血清钙水平治疗高脂血症耐受性好，皮肤瘙痒等不良反应轻微安全性好，价格低廉,高磷血症的治疗,其他考来替兰阴离子交换树脂，不被人体吸收降低血清磷、钙磷乘积和PTH水平不影响血清钙水平降低低密度脂蛋白，广泛用于高脂血症治疗副作用胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛和便泌,高磷血症的治疗,其他镁盐磷结合能力较弱可诱发高镁血症有很强的致泻作用，用于便秘患者含铁复合物磷结合效力较低降低血磷，不增加血清钙和钙磷乘积可以治疗缺铁性贫血,高磷血症的治疗药物选择,高磷血症患者,饮食控制,血钙2.38mmol/L,醋酸钙或碳酸钙,血钙2.38mmol/L,含铝的磷结合剂4周,司维拉姆,镧制剂,镁制剂,鉄制剂,合并高脂血症,烟酸,考来替兰,磷结合剂治疗的注意问题,饮食控制是治疗的基础磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹服用血清Ca2.38mmol/L不要应用含钙的磷结合剂含铝的磷结合剂应用时间不要超过4周司维拉姆和镧制剂的磷结合剂都有便秘，必要时合用缓泻剂,Thank You !,
