1、基层医疗机构医疗纠纷防范暨国家基本药品目录使用解读,刘 鑫中国政法大学证据科学研究院,基层医疗机构常见医疗纠纷形式及防范,误诊的风险及防范,原因疾病早期，病症不显检查手段局限，尤其是辅助检查医务人员技术水平误诊的法律责任分析防范建立规范的病历书写制度注意询问病史和查看前面的病历，对于病人的病情和诊疗过程有全面了解,误诊案例,一位退休工人，平常就有内痔，此次就诊是因为便中带血，大便变形近1个月，要求医生给槐角丸口服，高锰酸钾外用治疗，医生根据病史，建议做肠镜检查被拒绝，病人症状状持续加重，1个月后诊断为直肠癌。其子女状告社区卫生服务站误诊误治要求赔偿。基层医疗服务面对的是老、弱、病、残等弱势群体
2、，其中相当一部分医学常识少，合并症多，行动多不变，长年有病，经济条件差，平常家人上班没人照顾，不愿到医院去做必要的医学检查，只是要求基层医疗服务机构给子对症治疗，如延误病情则易造成医疗纠纷。,治疗用药的风险,治疗用药容易出现问题社区门诊药房管理上可能有些薄弱环节，对进药的审查不严，被假药、劣药钻空子医务人员对药物的药理作用、毒副作用把握不好法律风险分析防范加强管理，规范操作提高医疗技术水平,患者外购药物问题,患者自带药物，注射、输液器具来治疗没有医师处方患者自己带药要求治疗医院开出处方，患者根据处方带药法律风险分析处理措施第一种情况拒绝第二种情况应当允许，但医方要做好一些处理工作，如告知风险，
3、签署风险同意书，检查药物并记录所用药物的情况,怀疑用药不当的案例,一位中年女性,体胖,子宫切除10年，经常患“上感”，每次来都是静点青霉素病情好转。此次，劳累一天后由家人代诉发热、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，体温39，要求用青霉素静点，医生同意病人的要求，在静点中加入青霉素、地塞米松针，护士在常规皮试阴性后给病人静点。输液过程中病人痰液继续增多，呼吸困难，继而呼吸、心跳停止，经社区医生及120医务人员抢救无效死亡。病人家属声称青霉素过敏致死，怀疑用药不当，与社区卫生服务站产生纠纷，打伤医务人员，导致服务站停业1个月。后尸检为急性咽喉炎!高血压病、冠心病、心脏增大，不支持青霉素过敏死亡。医生不认真询
4、问病史，不认真进行查体，不认真书写医疗文书，不进行必要的医学检查，凭主观印象开医嘱，易造成医疗纠纷。,相关法律、法规,中华人民共和国药品管理法第48条有下列情形之一的，为假药：药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处：国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；变质的；被污染的；使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的；所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。,相关法律、法规,中华人民共和国药品管理法第49条有下列情形之一
5、的药品，按劣药论处：未标明有效期或者更改有效期的；不注明或者更改生产批号的；超过有效期的；直接接触药品的包装材料和容器未经批准的；擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的；其他不符合药品标准规定的。,加强会诊与转诊,社区医疗条件有限医疗设备不足医护人员少诊疗空间有限法律风险分析防范制定诊疗规范、诊疗范围、诊疗制度及时转诊,不及时转诊的案例,2005年4月中旬，济源市民尚安到曹军的个体医疗所就诊。曹军诊断后发现尚安患心肌梗塞，遂让尚安服用了速效救心丸等药物，并告知尚安立即转院，可病人尚安说等要家人来了再去。曹军也没有迅速拨打“120”电话，致使尚安贻误了最佳治疗时间丢掉性命。后死者尚安的妻儿
6、将曹军起诉到济源市法院，要求赔偿损失2.6万余元。济源市人民法院经审理认为，尚安到曹军的诊所就诊，曹军诊断后认为尚安患悉心肌梗塞，随即让尚安服用了相关药物，并建议尚安转院的事实存在。但曹军作为内科执业医师，应当很清楚时间对抢救心肌梗塞的重要性，而他的诊所不具备抢救条件，又不履行其他抢救义务，不亲自呼叫“120”，致使尚安因错过最佳抢救时间死亡。结合医疗鉴定结论，曹军在此事件中存在一定过错，应承担相应的赔偿责任。 2006年3月2日，河南省济源市人民法院一审判决该诊所的老板赔偿死者家属1.3万余元。,出诊与上门服务的风险,风险形式及原因不按时上门家庭环境查，消毒不严格，较差感染家庭输液中，护士观
7、察几分钟后离开，病人发生输液反应或者药物反应不能够及时处理防范尽量不要上门开展诊疗活动确实要开展的，必须注意规范服务注意区分因公出诊与私人帮忙,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（1）,急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走告知内容：留观的重要性不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任记录并签字,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（2）,知情同意书签署中的特殊问题紧急情况的处理选择治疗方式、手术方式家属代签字患者或者家属按手印变更手术方式，改变手术范围,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（3）,患者或其家属放弃检查、治疗告知内容该项检查、治疗的必要性和
8、风险放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治放弃检查、治疗的责任承担记录并签字,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（4）,患者未经医护人员许可私自外出的不得同意患者请假外出,发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（5）,患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（1）,书证的证明力一般大于其他物证病历属
9、于书证最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（2）,病历真伪判断观念转变：在医院是病历在法庭上是证据书证最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（3）,案例一个女性患者误切甲状腺案例。该案例提示证据规则第70条在司法实践中容易为法官、律师疏忽。,
10、遇患方不愿意签字如何处理（1）,如实记录所见、所闻、所交待的内容2位以上的医务人员签字司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。,遇患方不愿意签字如何处理（2）,要善于找第三方人员做见证其他患者或家属警察可以对现场情况录音或者录像未经对方同意的秘密录音录像，只要不侵犯对方的隐私权，法庭认可其证据效力,病历规范化书写与保管,病历书写常见问题文件缺失记录过分简单、单调涂改、完善签名不规范病历保管常见问题病历失窃病历中的文件丢失环节病历阅读人无限制,国家基本药品目录使用解读,国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）,基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，
11、能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物目录是医疗机构配备使用药品的依据。化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共205个品种；中成药主要依据功能分类，共102个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。,国家基本药物目录使用注意事项,医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。医师开具处方应当使用国家基本药品目录中列出的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。患者自费和自愿使用非基本药品目录中的药品，不受目录限制，但应当履行告知义务,医师处方时首先从国家基本药品目录中选择所需药物，医师应当熟悉目录国家基本药物目录实行动态调整管理，原则上每3年调整一次。医师应当注意目录的更新。基层医疗卫生机构增加使用非目录药品，应当从国家基本医疗保险药品目录（甲类）范围内选择，确因地方特殊疾病治疗必需的，也可从目录（乙类）中选择。,
