1、,癌症的预防,刘勇,据WHO癌症和非传染疾病防治方面专家理查德.莱萨德最近在日内瓦表示：2005年全球760万死于癌症；有70出现在中低收入国家；2015年增至900万；2030年估计为1150万。,最新消息,1990年和2015年的死亡原因,我国2000年,城市中癌症死亡居首位，农村居第2位。年死亡人数140万。,癌症预防的生物学基础,多中心癌发生多步骤癌发生： 始发促进演化,在林县，与美国国立癌症研究所合作，应用-胡萝卜素、维生素E、微量元素硒，通过双盲随机对照临床试验对29500例癌前病变的患者5年的观察：总死亡率下降9，胃癌死亡率下降21，食道癌死亡率下降13。,前言,癌的预防是抗击癌
2、症最有效的武器。40以上的癌症可以预防。1/3癌症如能及早诊断，则可能治愈。剩余的癌症病人通过合理而有效的姑息治疗可使的生存质量得到改善。,一级预防（病因学预防）,病因预防 目标：防止癌症的发生。 任务：研究癌症病因和危险因素，针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施。,吸烟,我国是世界上香烟销售量最大的国家，吸烟率以每年2的比率上升， 呈低龄化和女性化趋势。我国有3亿多的烟民。令人担忧的是：城市中学生中吸烟的比例可占3040。,病例对照研究,病例对照研究（case control study）是用于探索病因的一种方法。它是以病例组和对照组作为研究对象，调查过去对
3、可疑病因暴露的与否和（或）暴露程度，来推断研究因子作为病因的可能性：如果病例组有暴露史者或严重暴露者的比例在统计学上显著高于对照组，则可认为这种暴露与患病存在统计学联系，可能是因果联系。,队列研究,队列研究（又译为定群研究、群组研究）（cohort study）就是从“因”到“果”研究病因的一种流行病学方法。研究对象是加入研究时未患所研究疾病的一群人，根据是否暴露于所研究的病因（或保护因子）或暴露程度而划分为不同组别，然后在一定期间内随访观察不同组别的该病（或多种疾病）的发病率或死亡率。如果暴露组（或大剂量组）的率显著高于未暴露组（或小剂量组）的率，则可认为这种暴露与疾病存在联系，并在符合一些
4、条件时有可能是因果联系。,吸烟与肺癌的病例对照研究,Doll与Hill于19481952年进行过一项病例对照研究。他们从伦敦20所医院及其他几个地区选取确诊的肺癌1465例。每一病例按性别、年龄组、种族、职业、社会阶层等条件匹配一个对照；对照是胃癌、肠癌及其他非癌症住院病人，也是1465例。由调查员根据调查表询问调查。,分析发现,肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组：男性占 0.3，女性占31.7；而对照组中男性不吸烟者占4.2，女性占53.3，差别均很显著；肺癌病人在病前10年内大量吸烟者（25支/日）显著多于对照组；随着每日吸烟量的增加，肺癌的预期死亡率也升高，例如男性45岁64岁组日吸烟
5、2549支者与不吸烟者死亡率，前者为后者的21倍；肺癌病人与对照组比较，开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多，而病例中已戒烟者的停吸年数也少于对照组中已戒烟者。,吸烟与肺癌的队列研究,Hill，Doll，Peto等又用前瞻性队列研究法深入研究，经长达20年（女性经32年）的观察，更加令人信服地提示出吸烟为肺癌的主要病因以及吸烟对健康的其他多种危害。他们的结论已为其他许多研究所证实，成为许多国家提倡不吸烟、限制吸烟及限制卷烟销售政策的科学基础。,男医生按死因、吸烟类别和每日吸卷烟支数分组的年（标化）死亡率（1/10万）（随访20年）,吸烟引起的癌症,吸烟致癌，可引起的癌症有：口腔癌、舌癌、唇癌、鼻
6、咽癌、喉癌、食道癌、胃癌、胰腺癌、膀胱癌、肾癌、子宫颈癌等。,吸烟致癌的主要原因,放射性损伤 烟草中有一种叫做钋的放射性物质，在吸烟时挥发，随烟雾流入人体在体内积累，不断地放出射线，损伤机体组织细胞。免疫功能损伤 NK细胞活性降低，每年累计吸烟150包以上者，NK细胞活性明显下降。破坏基因 烟焦油中含有镁、铅、铋的放射性同位素及环氧化物、酚、苯、芘等，会破坏脱氧核糖核酸的结构。香烟烟毒溶于水或食物中脂质过氧化物所产生的“活性氧”，直接作用于脱氧核糖核酸，使其链断裂成碎片，促使基因突变发生癌变。,被动吸烟的危害,被动吸烟即俗称的“吸二手烟”。密苏里州106名与吸烟者共同生活的妇女中发现一种称为“
7、GSTMI”的基因。发生突变或是缺少此基因的妇女，患肺癌的机率为一般人的26倍至6倍。“GSTMI”基因目前已被认为会使烟草中致癌物失去活性。,我国二手烟暴露情况,中国人群被动吸烟率为52.5，女性被动吸烟率为57，在20至49岁年龄组的职业女性中竟高达70。我国受被动吸烟危害的有6亿人之多。71的家庭、32.5的公共场所和25的工作场所因为有人“吞云吐雾”而成为被动吸烟场所。,可悲的预测,英国著名肿瘤学家R. Pito预测：如果我国吸烟和空气污染不控制，2025年我国肺癌每年将超过100万，成为世界第一肺癌大国。,感染,有些感染性疾病与某些癌症有密切的联系 。如：乙肝病毒与肝癌、人乳头瘤病毒
8、与宫颈癌、血吸虫寄生感染显著增加膀胱癌的危险性、HIV感染等。,HPV（人乳头状病毒）,人乳头瘤病毒感染的终身累积感染率会达到70左右，但是多数人并没有发生肿瘤，因为这种感染可能是一过性的，如果把它消除掉就不会得宫颈癌。 如果感染时间超过一年就是持续性感染，有可能发展成宫颈癌。 1800年，一位意大利人发现修女不得宫颈癌，认为是和职业有关，后来发现这种癌症跟性有关。,EB病毒,EB病毒是一种最常见的人类病毒，与某些B细胞肿瘤有密切关系（如Burkitt淋巴瘤和上皮细胞癌和鼻咽癌）。,HP感染（胃癌、胃粘膜相关淋巴瘤）,亚硝基化合物的合成增多HP感染引起胃酸分泌的减少、胃内HP增高，利于胃内细菌
9、生长，可能导致硝酸盐转变为亚硝酸盐，有助于致癌的亚硝酸胺的形成。自由基HP感染时，胃液中铜锌过氧化物歧化酶显著降低，引起细胞过氧化损伤而诱发癌变。超氧化物及过氧化物：慢性炎症细胞产生超氧化物和氮的氧化物，可以形成反应性的氧类和亚硝酸胺，有致癌作用。,胃肠道的“荣耀”2005年度诺贝尔医学奖授予幽门螺杆菌发现者,1983年澳大利亚人Warren和Marshall首先从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜活检的标本中分离到幽门螺杆菌(Helicobacter pulori,HP) 。,Barry J. Marshall,J. Robin Warren,瑞典卡罗林斯卡研究院10月3日宣布,2005年度诺贝尔生
10、理学或医学奖(简称诺贝尔医学奖)授予两名澳大利亚科学家,现年54岁的Barry J. Marshall与68岁的J. Robin Warren,以表彰他们发现了幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)及阐明了Hp在胃炎和消化性溃疡病(包括胃溃疡和十二指肠溃疡)中的作用。,医学界对该理论的反应与对Warren初次发现的反应毫无二致,而且这种不屑一顾的态度一直持续了很多年。,根除幽门螺杆菌的三联疗法方案,HBV （乙肝病毒）,HBV感染是肝癌最主要的致病因素，肝癌患者感染率高达90%, 感染者发生肝癌的概率较无感染者高数十倍，HBV感染与肝癌高发区域在全球的分布上基本一致。,接种
11、乙肝疫苗是预防措施之一！,HIV,在HIV感染者中Kaposi肉瘤和非何杰金氏淋巴瘤的发病危险要大大高于一般人群。,日光浴,避免过度日晒,饮食,在预防癌症中，最简单有效和切实可行的方法就是饮食防癌。 据美国饮食、营养及癌委员会（DNC）的调查：结肠癌、乳腺癌、食管癌、胃癌及肺癌是最有可能通过改变饮食习惯而加以预防的。 合理的膳食可能对大部分癌都有预防作用，植物类型的食品中存在各种各样的防癌成分。,熟食,曾被认为是原始人文明进步的标志 。吃了熟食后，人体防卫系统的白细胞很快增加，长此以往，人的免疫系统难免会遭到损害，从而给癌的发生有可乘之机。大多数食品经加热处理后，丧失了所含的各种防癌、抗癌物质
12、。,东西方膳食构成的差异,西方膳食：高蛋白、高脂肪、低纤维素为其特点，结肠癌、乳腺癌的发病率较高。东方膳食：以谷物为主食，蔬菜为副食，有低热量、低脂肪、高纤维素的特点，结肠癌、乳腺癌的发病率较低，胃癌、食道癌的发病较高。,其它,一些特殊的饮食习惯从营养学与防癌的角度来看是极不合理的。如我国北方胃癌高发区的人喜食咸肉、熏肉。饮酒是致癌危险因素之一，长期大量饮酒，增加口腔癌、喉癌、食道癌的危险的危险，特别是口腔癌和喉癌。,避免摄入食品中的致癌成分,我们的食品是成百上千种化学物质的混合物，有可能食入致癌物质。,添加剂,许多既无营养而人体又不需要的化学物质因商业利益加入到我们的食品中。面包中就含有发泡
13、剂、防腐剂、人工香料等近20种对人体的健康无好处的。添加剂的安全性值得怀疑 。有些致癌物在人体内有累积效应并长期作用于人体。,污染,人类的各种食品，在生产、加工、储运及包装等各个环节都有可能受到致癌物的污染。各种杀虫剂由于人为的因素进入食品，是引起肝癌、胃癌及大肠癌的重要原因。,其它,尚须限制腌制、熏制及含亚硝酸盐类等食品摄入。 不吃热烫食物及过分刺激性食物。 不吃已发霉的花生或粮食，更不要食用发霉花生榨成的油。,选择具有抗癌、防癌作用的食品,某些食品中含有一系列抗癌物质与防癌物质， 如： 甘蓝属蔬菜如包心菜、花茎甘蓝所含的异硫氰酸酯类、大蒜与洋葱的有机硫化物、柑桔水果中的类黄酮、茶叶中的茶多
14、酚等均有较强的防癌、抗癌的作用。 这类物质称为化学阻断剂。,西红柿 深绿色蔬菜十字花科蔬菜 大豆制品柑桔类水果 麦芽与麦片葱、蒜、姜酸奶,1997年中国营养学会公布的8条膳食指南,食物多样，谷物为主。多种食品应包括谷物与薯类、动物性食品、豆类及其制品、蔬菜与水果及纯热量食品等5大类。,多吃蔬菜、水果与薯类，维护心血管健康，增加抗病能力，预防癌症，预防眼疾。,每天吃奶类、豆类及其制品。我国膳食中钙普遍缺乏，仅为推荐供应量的一半。而奶类食品含钙量高，并与豆类食品一样，是优良的蛋白质来源。,经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉与荤油。动物性蛋白的氨基酸组成全面，赖氨酸含量高；而鱼类的不饱和脂肪酸有
15、降血脂、防血栓形成的作用。,膳食与体力活动平衡，保持适当体重。早、中、晚餐的供热量分别为30%、40%及30%为宜。,吃清淡少盐的膳食。我国居民的平均食盐摄入量约每天15克，是世界卫生组织建议值的两倍以上，故应减少食盐量的摄入。,饮酒应节制。,吃清洁卫生、不变质的食品。包括选购符合卫生标准的食品，尤其是绿色食品。,职业、环境、药物等,职业和环境：肺癌（石棉）、膀胱部（苯胺染料）、白血病（苯）、扫烟囱工人的阴囊癌 。药物：性激素-雌激素和雄激素、抗雌激素药三苯氧胺。绝经后妇女广泛应用的雌激素与宫内膜癌及乳腺癌有关。 预防主要是采取各种相应的措施进行控制。如防止和消除环境污染、合理使用药物等。,日
16、本的方法（经验）,不吸烟、饮酒适度、控制脂肪摄入每天食用的猪、牛、羊等红肉应少于80g，最好代之以鱼肉每天摄入的盐分应低于6g，高盐食物每周最多食用一次避免过烫的食物和饮料、注意食品添加剂和残留农药不食用发霉、烧焦的食物，少食直接用火烤的鱼和肉类、腌制和熏制的食品每天至少摄取400g新鲜蔬菜和水果选择粗粮而不是精加工的粮食作主食避免过度日晒，适度锻炼，保持身体清洁等,二级预防,二级预防是筛检癌前病患或早期癌症病例，做到早发现、早诊断、早治疗。,常见癌症的十大危险信号,1. 体表或表浅可触及的肿块逐渐增大。2. 持续性消化异常，或食后上腹部饱胀感。3. 吞咽食物时胸骨不适感乃至梗噎感。4. 持续
17、性咳嗽，痰中带血。5. 耳鸣、听力减退、鼻衄、鼻咽分泌物带血。 6.月经期外或绝经期后的不规则阴道出血，特别是接触性出血。 7.大便潜血、便血、血尿。 8.久治不愈的溃疡。 9.黑痣、疣短期内增大、色泽加深、脱毛、痒、破溃等观象。 10.原因不明的体重减轻。,普查,普查即对某些人群进行普遍检查。 肿瘤普查是大规模的临床流行病学工作、需投入大量人力物力，并在事先有周密的设计。,治疗癌前病变,食管上皮重度增生、胃粘膜胃粘膜的不典型增生、化生和萎缩性胃炎，慢性肝炎和肝硬化，结肠息肉，支气管上皮的增生和化生等。,加强对易感人群的监测,如有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群是癌瘤易感人群。必须定期对其进行
18、监测。,易感人群,50岁以上人群暴露在一定致癌物的人群 因遗传缺陷而造成的患癌风险人群 治疗后的癌瘤患者癌前病变或癌前疾患的患者,常见癌症的早期征兆,食管癌,吞咽食物有迟缓、滞留或轻微梗噎感，可自行消退，但数日后又可出现，反复发作，并逐渐加重。,胃癌,突然出现原因不明的消化不良症状，而且比较顽固、进展快；突出的表现为食欲迅速下降、食后腹部饱胀感及不适感，同时，体重明显降低。,大肠癌,凡岁以上的人出现腹部不适、隐痛、腹胀、大便习惯发生改变，出现便秘、腹泻或者交替出现，有下坠感，且大使带血，继而出现贫血，疲乏无力，腹部摸到肿块，应考虑大肠癌的可能。其中沿结肠部位呈局限性、间歇性隐痛是结肠癌的第一个
19、报警信号。下坠感明显伴大便带血，则是直肠癌的信号（大肠癌包括结肠癌和直肠癌）。,肝癌,早期肝癌无特异性症状，如有亦多是癌前疾病的一些复杂表现。但是如果慢性肝炎或肝硬化的病人，右上腹或肝区出现刺痛或疼痛加剧，身体不适，食欲减退，进行性消化不良，伴有顽固性腹泻及体重明显下降时，应高度警惕。,鼻咽癌,鼻咽癌的早期征兆有一个共同特点，就是症状（和体征）多发生于单侧。单侧涕血（指擤出）、单侧鼻血、单侧耳鸣、单侧听力下降、单侧头痛、单侧颈淋巴结肿大。,脑肿瘤,主要表现为头痛和呕吐。头痛很特别，往往是在清晨醒来时头痛最重，起床后可逐渐减轻，以前额、后枕部及两侧明显。头痛多伴喷射状呕吐，与进食无关，尤其是疼痛
20、剧烈时，而呕吐后头痛即减轻。,肺癌,咳嗽是肺癌的早期症状，以阵发性刺激性呛咳为主，有咳不净的感觉，一般无痰或只有少量白色泡沫痰，继发感染可出现脓痰。如经抗炎治疗周后无改善，应警惕肺癌的可能。或在原有慢性咳嗽基础上出现咳嗽性质改变，甚至伴有“气管鸣”、“气短”应予注意。肺癌的另一警号是间断性反复少量血痰，或痰中带血丝。此外，还出现胸背痛、胸闷、发热等症状。,乳腺癌,乳房发生异常性变化，如摸到拉厚或包块、胀感、出现微凹（“酒窝征”）皮肤变粗发红，乳头变形、回缩或有鳞屑等，疼痛或压痛，非哺乳期妇女突然出现单侧乳头流水（乳样、血样、水样液体）。,宫颈癌,性交、排便、活动后阴道点滴状出血、血液混在阴道分
21、泌物中。开始出现量少，常自行停止。不规则阴道出血，尤其是停经多年又突然阴道出血。白带增多，呈血性或洗肉水样。下腹部及腰部疼痛。出现上述其中一项以上者都要及时进一步检查。重点是不规则阴道出血，接触性出血和白带过多。,白血病,发热、出血、贫血是（急性）白血病的三大早期症状。发热为.常提示有感染，如皮肤、呼吸道、肠道、口腔、泌尿系统等部位炎症。出血可发生在任何部位，但以皮下、口腔、鼻、牙龈等处常见。出血程度可由瘀点、瘀斑以至口、鼻腔大出血。贫血是因为红系造血障碍和出血所致，且演进迅速，病人面色苍白。此外，可出现淋巴结肿大和骨关节疼痛，有特征意义的是胸骨轻压痛。,正确对待早期征兆,记住一句话：良性疾病
22、比恶性肿瘤常见，不必过于惊慌。以上这些，都不是癌肿所专有的。有了这些项目中的一项甚至几项，也并不能说明此人就是患了癌肿。,三级预防,是对已患癌症患者，减少并发症，防止致残，提高生活质量、生存率，康复率，以及减轻由癌症引起的疼痛。,生活质量,生活质量（QOL）是一个多维概念，涉及躯体健康、自理能力、认知功能、心理健康、社会交往等方面。对患者生活质量的评估主要是指对其躯体的、心理的和社会的诸方面的指标评价后进行汇总，反映患者目前总的状态的分值，也就是使用生活质量量表对患者的生活质量进行评估。,化学预防的定义,首先由Sporn在1976年提出。化学预防是用天然的、人工合成的、或生化物质来逆转、抑制、
23、或防止癌变的发生。,预防人群,一级预防： 防止健康人群，特别是有高危因素的人群患癌，如吸烟人群。二级预防： 防止患有癌前病变的人群患癌，如口腔白斑、大肠腺瘤等。三级预防： 防止已治愈的癌症患者患第二原发癌症。,乳腺癌的化学预防,癌前病变,不典型性增生： 导管不典型性增生 小叶不典型性增生原位癌 导管原位癌 小叶原位癌,危险因素,高龄高体重指数饮酒激素替代治疗电离辐射暴露未生育家族史基因携带：BRCA1、BRCA2乳腺肿瘤病史,乳腺癌化学预防试验,小结,FDA批准三本氧胺可用于乳腺癌的化学预防，是近20年来癌症化学预防研究的里程碑。三本氧胺对有危险因素健康妇女的乳癌及第二原发乳癌具有预防作用，但
24、其可导致子宫内膜癌和致血栓形成的副作用，限制了在某些人群中使用。有几种副作用较小的新药显示出化学预防的作用：如第二代雌激素拮抗剂、芳香化酶抑制剂和维甲酸类等，正在研究当中。NSABP-2正在对19000名绝经后的乳腺癌高危妇女进行三本氧胺和raloxifene的对比研究。绝经期前对乳癌高危的妇女，亦在进行促黄体释放激素拮抗剂的研究。将来要进行研究的有：环氧化酶抑制剂、茶多酚（绿茶的提取物）、低剂量阿司匹林、血管生成素抑制剂、表皮生长因子受体、ras等。,结直肠癌的化学预防,癌前病变,息肉腺瘤家族性腺瘤样多发性息肉（FAP）遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）,结直肠癌的化学预防试验,小结,Ce
25、lecoxib（COX-2抑制剂）能在FAP患者中推迟结肠癌的发生。对COX-2抑制剂预防结直肠癌的试验正在研究当中，包括有APC基因突变的儿童、FAP、HNPCC、腺瘤等。阿司匹林虽然在两个大型试验中显示能预防结肠腺瘤的发生，但有相当的一部分患者最终发展成腺瘤，说明阿司匹林并不能替代结肠镜检，需要对结直肠癌的化学预防进行更深的研究。,肺癌的化学预防,危险因素,吸烟氡、镍、多芳香烃、铬酸盐、砷、石棉等暴露电离辐射慢性阻塞性肺病,癌前病变,根据世界卫生组织的报道，有如下几种类型的非侵袭性肺部瘤样病灶： 鳞状上皮结构不良 原位癌 非典型性腺样增生 弥漫性先天性肺神经内分泌肿瘤,肺癌的化学预防试验,
26、小结,目前，关于肺癌的化学预防，没有能带来临床受益的预防药物。一些研究正在进行：使用支气管癌前病变、Ki-67的水平作为终点指标的替代、研究gefitinib的三级预防作用、硒元素、celecoxib等。,宫颈癌的化学预防,危险因素,HPV感染（HPV16、18、45、56）初次性交年龄较小种族免疫抑制多性伙伴吸烟口服避孕药-胡萝卜素缺乏,癌前病变,宫颈内皮瘤样增生（CIN） CIN1 CIN2 CIN3原位癌（CIS）,宫颈癌的化学预防试验,小结,在CIN中，几种物质已研究过：维甲酸、微量元素、-双氟甲基鸟氨酸、吲哚3甲醇等，但不幸的是，在早期研究中认为有效的，却在更大的后期试验中得到阴性结果。因此，宫颈癌的化学预防还面临某种挑战。在将来的试验中，应考虑以下因素：生物标记物可靠性的缺乏、退缩率的易变性、阴道镜检查的有效性、病灶的自然病程等。针对HPV的治疗也是将来的研究方向。,目前存在的问题,化学预防物质的筛选高危人群的确定，高危因素模式的建立终点观察指标的标准。更多的随机对照试验,对癌症化学预防的药物要求,无毒或毒副作用很小高效可口服作用机理明确价格低廉,谢谢大家！,
