1、,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用解放军总医院 呼吸科胡 红 刘又宁,糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用,抗炎抗过敏抗纤维化免疫抑制抗毒素及抗休克,呼吸疾病激素的用药方法,吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。,吸入激素（ICS）的剂型,气雾剂(pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂（DPI）: 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环
2、索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。,不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染； 有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁 患儿生长发育。 注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少； 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。,呼吸疾病吸入激素注意事项,药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂合用。无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。,呼吸疾病雾化吸入激素方法,普米克令舒布地
3、奈德雾化混悬液PulmicortRespules成人：1mg/次, 2次/日儿童：0.5mg/次,2次/日,呼吸疾病激素治疗的临床应用,支气管哮喘特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性疾病（结节病等）理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺嗜酸细胞增多症（ABPA等）肺血管炎（Wegener肉芽肿等）粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血
4、管渗漏；增加细胞膜上2受体的合成。,正常人,哮喘,病例分享,患者,男,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重2小时收入院。于2005年在本院诊断为“支气管哮喘” 。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率28次/分，脉搏120次/分，三凹征（+），两肺弥漫哮鸣音。肺功能检查：FEV1%56%，PEF52%。血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心电图正常。,问题,该患
5、者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射 2.中剂量ICS长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠 3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射,问题,该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释） 2.中剂量吸入激素长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠(慢性持续期哮喘) 3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注射）,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应症：吸入激素（ICS）是所有程度的
6、持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:级 ）,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙4050mg/天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高
7、，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药。维持剂量：泼尼松10mg/d。,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80160mg/d）2天。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mg bid5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或： 氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或
8、吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。停用全身激素： 无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天) 内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,特发性间质性肺炎激素治疗,适应症：NSIP、DIP及COP； IPF急性加重期； UIPIPF激素疗效较差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg
9、/d。 UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，48周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。,肉芽肿疾病-结节病激素治疗,适应症：危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症；症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。方法：初始泼尼松30-40mgd（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙），重者：泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗13个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mgd。
10、疗程：一般应维持至少1年。,放射性肺炎激素治疗,治疗首选激素： 急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松l015mgd，总疗程36周； 重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。,外源性过敏性肺泡炎激素治疗,适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性型：泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。亚急性型：泼尼松3060mgd。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为1530mgd，
11、缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗,适应症：1、FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。激素治疗方法： 1、FEV114天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。大剂量激素可能增加ARDS感染机率。,呼吸疾病激素使用原则,紧急治疗： 3Ls原则：不要太晚（Late）；不要太低(Low)；不要太长(Long)。多静脉用药。短期治疗：选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢化可的松琥珀酸钠/甲泼尼龙）；治疗时间一般10天；无激素依赖者可
12、很快停药。长期治疗：选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）；采用1次/早或隔天疗法；最佳、最小维持剂量。药物选择：选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长（如甲泼尼龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）；选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；注意药物配伍禁忌。如并发感染：同时抗生素/抗结核治疗。,总结-呼吸疾病激素的治疗,激素作为首选治疗：支气管哮喘；特发性间质性肺炎（NSIP、DIP及COP）；结节病（累及眼部等脏器及症状明显2期及3期）；外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎。激素作为辅助治疗：重度以上慢性阻塞性肺疾病（COPD）及AECOPD ；变应反应性支气管肺曲菌病（ABPA）；ANCA相关性肺血管炎（Wegener肉芽肿）；粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；肺孢子菌肺炎（PCP）；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并感染性休克。,谢谢！,
