1、规范处方行为 促进合理用药谈处方质量评价,处方质量点评及处方用药评价 主要两个部分 处方书写质量评价 处方用药合理性评价 （一）处方书写质量评价 1、处方的定义 1）注册执业医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令 2）药学专业技术人员为患者审核、调配、核对、发药的医疗文书 3）处方开具者与处方调配者的书面依据 4）处方包括病区用药医嘱单 办法第二条对处方定义的完整表述为：“本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区
2、用药医嘱单”。,2、处方的特殊意义 1）具有法律、技术和经济意义 2）具有处方权的执业医师开具处方 3）具有药师任职资格人员调配处方 4）冒充开方或调配者要承担相应法律责任 处方的法律意义 法律凭证 处方应正确、清晰、完整，开方医师应签名 调配药师应认真详细、明确用药交待，药师签名 保存年限规定 处方的经济性 产生批零或进销收入 财务人员作药品财务和经济核算凭证,处方权的取得 注册执业医师在执业地点取得 注册执业助理医师、经执业地点有处方权的执业医师签名开具处方方有效 注册的执业助理医师在乡以下医疗机构从事一般执业活动，可在注册的执业地点取得 试用人员，经有处方权的执业医师签名开具处方方有效，
3、试用人员不得单独开方 进修医师，由接收进修的医院认定后取得处方权 新毕业医学生在实习期没有处方权，确需开具处方，按试用人员处理 处方权的丧失 被责令暂行执业的离岗培训期间 被注销、吊销医师执业证书 调离、辞职或离开其执业注册地 不按规定开具处方或不按规定使用药品造成严重后果者 利用开具处方牟取私利者,3、处方标准，格式及颜色五色处方实例：,当日有效XXXX处方*,五色处方实例1、淡绿色纸质黑字儿科处方）,当日有效儿科处方*,当日有效急诊处方*,五色处方实例2、淡黄色纸质黑字（急诊处方）,五色处方实例3、白色纸质黑字（普通处方）,当日有效普通处方*,麻、精一,五色处方实例4、淡红色纸质黑字（麻醉
4、、精一处方）,五色处方实例5、白色纸质红字（精二处方）,精二,4、处方书写质量评价指标 办法第六条、第七条对处方书写作了详细的规定，处方书写必须符合下列规则（书写质量评价指标） 1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致 2）每张处方只限一名患者用药 3）处方字迹应当清楚，不得涂改，如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期 4）处方一律用规范的中文或英文书写 5）年龄必须写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重（kg） 写明体重是对：营养较差、体质轻的婴幼儿更应认真计算调整用药剂量，以保证婴幼儿药物治疗安全、有效 6）西药、中成药可开具在同一张处方上；中药
5、饮片处方必须另开处方,7）剂量，一般应按药品说明书规定的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应当在病历中注明并告知患者 “特殊情况”就是：疾病、诊断、治疗是一个复杂的系统过程，医师根据当时患者的病情和诊断的实际情况，认为确有需要调整说明书中有关用法、用量规定的情况 8）必须注明临床诊断，开具处方后的空白处应划一斜线，处方医师必须签全名 注明“临床诊断” 是药师审核处方最重要的依据，也是评价合理用药的根本依据，它利于加强医师开具处方时的责任心，除特殊情况外医师必须在处方上注明临床诊断。 可不注明临床诊断的“特殊情况”是指：指明诊断对个别患者治疗造成不利的；对某些患者暂不能确诊的，可在“临床诊断
6、”处写上某症状待查，如“腹痛待查”、“发热待查”等，但用药应按急诊用药处理，首诊医师应积极对患者进行相关检查或组织必要的专家会诊，以尽快明确诊断。,9）药品名称用通用名开具，剂量与数量一律用阿拉伯数字书写 10）计量单位如盒、支（瓶）、粒、包、袋、片等必须注明 11）剂型如注射剂、片剂、胶囊、干混悬剂等必须注明 12）每张处方不得超过5种药品 为什么？一是门诊处方用药要避免不合理使用的大处方，如一般感冒；二是针对注射剂制剂，特别是大输液的不合理使用；三是提高临床用药适应症的针对性，努力克服不合理用药因素影响 13）药品用法用量的书写应明明确具体，不得使用“遵医嘱”、“自用”、“自知”等含糊不清
7、的字样 为什么？一是保护患者安全用药，避免用药错误；二是利于药师审方，防止药品用法和用量错误；三是有利于患者正确地使用药品和提高其用药的依从性。由此可知，所有不符合上述处方书写规则的处方均属于不合格处方或质量不高的处方，要进行点评。,2、处方用药合理性评价指标 医师开方用药应遵循： 安全、有效、适当和经济四原则，按“四原则”用药属合理用药，违背其中一条原则属不合理用药。医师应当切记！ 办法第十四条规定：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理药用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”“开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律
8、、法规和规章的规定。”,1）通用名开方，防止重复用药 为什么？一是规范处方药品名称，有利于医师和药师选用药品；二是促进医药资源合理使用；三是保证医疗文书的可追溯性；四是有利于国内外学术交流；五是有利于规范医药市场，抵制商业贿赂和药价虚高；六是有利于医务人员自律，纠正有些医疗机构进药不规范现象；七是有利于整治医药流通领域的无序竞争，抵制“一药多名”,2）严格处方用量规定，特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由 一般处方7日用量，病程7日用量可算作一个疗程，7日后应复诊 急诊处方3日用量，因疾病当时不能确诊，需临床观察，只需对症给药，缓解症状或是一过性疾病，如某些一般ADR 用药量可酌情
9、延长的特殊情况是指： 慢性病患者，老年人群，期间不需监测检查，且多为药品价格较便宜，如糖尿病患者、高血压患者等慢性老年患者 某些特殊情况，如行动不方便的患者，某些肿瘤患者的辅助用药 某些外地患者回当地治疗而当地又无此药 抗菌药物（除抗结核的某些药品外）一般不得延长（只限三天用量） 处方用量延长的原则：必须充分评估病情稳定性，所用药品的适应性，不会对患者造成不利影响。一般以不超过15日用量为准。且药品要与临床诊断相符。 麻醉药品、精神药品严格执行办法规定的用药量，不得超量开方使用,3）严格控制“大处方” “大处方”一般定义为： 无菌手术非感染手术或麻醉诱导期使用抗菌药物预防 给一个患者同时使用两
10、种以上机理相同的药物 病情不需超疗程、超剂量使用药物 无适应症，使用抗菌药物 临床诊断与用药不符，使用与疾病无关的药物 患者出院时超量带药,4）需做皮试的药物，处方医师应注明过敏试验及结果判定 5）药物剂量、用法应正确无误 6）选用药物剂型与给药途经正确 7）选用药物无潜在的有临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 8）同一药物选用性价比较高的药物，做到只选对的，不选贵的 9）严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物 10）按麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和精神药品,处方调剂和审核规范,处方的形式审核：审核资质 药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂
11、审核内容 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。其中包括处方类型（麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方）、处方开具时间、有效性、医师签名的规范等。,用药适宜性进行审核 审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过 敏试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 （七）其它用药不适宜情况。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不
12、合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。,药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等,处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章
13、不规范或者与签名、签章的留样不一致的（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,（六）未使用药品规范名称开具处方的（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的（十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无
14、特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用
15、药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。,有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的,请各相关科室认真执行医院相关制度,为更好地执行医疗核心制度，加强医疗质量管理，医院启用各种相关记录本，包括：院长医疗质量查房记录本（每月1 次），功能科危急值报告登记本，特殊医疗事务记录本（包含以下六项内容： 疑难病例讨论记录、主任查房病历讨论记录、会诊记录、危重病人抢救记录、死亡病例讨论记录、术前病例讨论记录），
16、医师交接班记录本，临床科室危急值记录本，医疗质量检查记录本(医务科每月4 次)，科室质量安全控制记录本(每月1 次)，科室业务学习（会议）记录本(每月业务学习、会议各2 次)。,交接班记录本要求按白班和夜班分别交班（24小时值班的科室填写夜班交班即可），交班医师及接班医师应同时签字。书写交接班记录时只需要填写患者的病情变化及处置情况，语言应尽量简练。为减轻临床医生工作量，简化流程，提高工作效率和准确性，特殊医疗事务记录本六项，每项记录本分开、单独记录，在填写内容时，只需按照记录本上的具体项目，以简练的语言填写即可。,（一）医疗文件书写人员资质 凡取得执业医师“资格证”和“执业证”即获得双证人员
17、，经医院考核合格授予处方权或报告权者，方可在本院诊疗过程中独立书写病历、处方、申请单、报告单等，并签名负责。 （二）医疗文件书写标准 1病历及各种检查申请单、报告单书写：以河南省卫生厅病历书写规范为标准，依据住院病历评价标准，评分98分为优秀病历；评分90分为甲级病历；评分90分为乙级病历；评分80分或出现单项否决项目为丙级病历。 2处方书写：以中华人民共和国卫生部令2006年11月27日第53号处方管理办法为标准及相关的法律法规条文。,（三）评判方法 医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写质量每季度由医疗质量管理委员会成员进行一次考核。日常工作由质量控制科随机检查、科室质控医师及科
18、主任随时进行环节质量检查。病案室进行终末质量检查。1现症病历质量。 现症（或运行）病历质量检查由科室质控小组应对现症病历进行检查，发现问题及时向主管医生反馈并作好相关记录，主管医生应及时对反馈的问题进行修正。医务科不定时对相关记录进行检查。,2.出院病历质量检查。出院病历质量检查分科室自查、病案室检查两个方面： (1)科室自查：临床科室出院病历质量由科主任组织本科质控小组，对每份出科病历进行自查，并在首页填写病历质量评定结果，自查完毕由科主任签字。要求做到丙级病历严禁出科。,(2)病案室检查：病案室检查由病案管理医师对当月归档病历每份逐一检查并填写潢川县第二人民医院病历评估表；病案管理医师每月
19、对病历检查结果（优秀病历、甲级病历、丙级病历及病历书写中存在的缺陷）进行总结，对于检查中发现的优秀病历、丙级病历和由临床科室评定为甲级，而存在缺陷又被评为乙级或丙级病历者，连同病历评估表上报医务科。由医疗质量管理委员会进行复核。对于检查中发现的问题应及时向科室反馈，科室针对反馈的问题进行整改。要求做到不合格病历不上架，并将不合格病历返回科室。,(3).病案交接 (1)凡出院病案，应于患者出院前全部回收到病案室。 (2)临床科室办理出院时，由责任护理送交出院者病历至病案室，病案室负责查收签字妥为保管，并在出院证上加章签字确认。出院证上无病案室人员加章签字确认，医保、住院处不得结账。3病案室每日将
20、出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。,(4)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后2天内到病案室填写。 (5)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。(6)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币500元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。 (7)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。,病历质量控制 (1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在
21、问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 (2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，培训期间发基本工资。 (3)质控室坚持每月进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。,3处方书写质量检查。(1)处方书写要求及检
22、查标准参照潢川县第二人民医院处方评价制度进行。药房每天对处方进行审核，药剂科每两周组织一次对处方进行检查，并将不合格处方上报到医务科进行复核，医务科每月对处方质量大抽查一次。4申请单、报告单书写质量检查。(1)申请单书写质量检查由医技科室进行检查，质控科随机进行抽查；报告单书写质量检查由临床科室进行检查，质控科随机进行抽查。医技科室或临床科室每周定期将不合格申请单、报告单上报质控科，由质控科进行复核。,奖罚 出院病历。 优秀病历，分别以每份30元、5元、3元、3元对相关医师、科主任、科室护理、病案室人员予以奖励。甲级病历，分别以每份15元、2元、3元、3元对相关医师、科主任、科室护理、病案室人
23、员予以奖励。乙级病历不进行奖罚。丙级病历，分别以每份50元、20元对相关医师、科主任予以扣罚。 对于由科室评定为甲级，但又被病案管理医师评为乙级病历者，分别以每份20元、5元的扣罚标准对相关医师、科主任予以扣罚。,经医疗质量管理委员会检查出的丙级病历，如其中有经病案管理医师检查过，未评定为丙级病历或评定为丙级病历未上报者，则以每份20元的标准对病案管理医师进行扣罚。因病历书写缺陷而引发医疗纠纷所产生的医疗赔款依据相关条款处理。（6）病人出院，病历必须经病案室审核方可办理，未经病案室审核办理出院报销者，每例处罚医保科、收费室各50元。,3处方书写。 (1)确为不合格处方，对相关医师每处罚款10元
24、。 (2)如发现药剂科有不合格处方未上报，则每份扣药剂科调剂、审核人员各10元，科主任2元。(3)检查中如发现药品费用结算收据中姓名与处方中姓名不符，每份10元的标准对收费人员进行扣罚。(4)当月药剂科如实上报检查结果，奖励科主任及中西药房人员每人50元；当月处方全部书写合格者奖励50元。,4申请单、报告单书写。 (1)如确为不合格申请单、报告单，以每张10元对相关医师予以处罚。 (2)如在终末质量检查中发现有不合格申请单、报告单未上报，除了对相关医师予以处罚外，每张扣医技科室或临床科室审核人员5元，扣科主任5元。,(2)基本要求。各种检查（治疗）申请单、报告单要求书写整洁，字迹清晰，术语确切
25、，语句简练，内容完整，不得涂改，签名清晰可辨。各种检查（治疗）申请单、报告单的一般项目应逐项填写，其内容包括：姓名、性别、年龄（岁、月、天）、床号、住院号、临床诊断、申请医师签名、申请（报告）时间（年、月、日，急诊需写时、分）。 紧急申请，应在申请单的右上角上标明“急”字样。,检查申请单上标本联亦应填写清楚无误。如患者正在使用对检查结果有直接影响的治疗或药物，申请医师应在申请单上注明。报告单亦应按要求填写一般项目、检查结果，并签全名。检查报告必须使用法定计量单位，检查数值用阿拉伯数字报告，生化、放射免疫及其他特殊检查项目用数据报告者必须附参考值范围。,出具检查（治疗）报告单时，应严格查对、防止差错。报告单不得随意涂改。如必须修改，应由上级医务人员审核修改并签字。 (3)临床检验、影像、超声、病理、内窥镜检查等各种申请单、报告单均应根据本专业的要求，按河南省卫生厅病历书写规范的要求规范书写。本管理办法由医务科、药剂科负责监督实施，自发文之日起执行，以前的质量奖罚条例同时废止。本方案未涉及的奖罚项目参照医院相关规定或经医院办公会决定。,谢谢！,
