1、外阴肿瘤,广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室,定义与概说,外阴肿瘤包括大小阴唇、阴蒂、阴阜、前庭、会阴、尿道口等处的肿瘤，有恶性与良性肿瘤之分。因外阴位于体表，肿瘤易于较早发现，有利于采取有效防治措施，但传统意识常常延误了本病的诊断，故影响了疗效。 中医称本病为阴肿、阴疮。,概说,外阴良性肿瘤主要有乳头瘤、纤维瘤、脂肪瘤、汗腺瘤，还有罕见的神经纤维瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。 外阴恶性肿瘤是来源于外阴部皮肤、粘膜及其附属器和前庭大腺的恶性肿瘤，在女性生殖器恶性肿瘤中占第四位，约占女性生殖系统原发肿瘤的34。常见于60岁以上的老年妇女。其中以鳞状细胞癌最为多见，约占整个外阴癌的8590。腺癌、
2、柏杰氏病（Pagets disease）、恶性黑色素瘤等较少见。,外阴（左大阴唇）上皮包涵囊肿,外阴粘液囊肿,圆韧带腹膜鞘突囊肿,汗腺瘤,血管瘤,皮脂溢性角化病,黑变病外阴（良性）黑色素沉着病,外阴鳞状细胞癌,黑色素瘤,外阴的转移性子宫内膜癌,尿道口的（移行细胞）尿道癌,阴蒂纤维瘤,右侧大阴唇带蒂的纤维瘤,包皮上可见结节性鳞状细胞癌,中医病因病机,本病多由外感六淫之邪，内伤七情饮食或劳伤房欲亏阴，引起湿热下注、寒邪凝滞、郁火内蕴、脾虚生湿、肝肾不足等，导致阴器局部气血留滞、血虚不荣而发病。 常见的証型有热毒、寒凝、脾虚、肾虛。,病因和发病机制,病因至今尚不明确，但外阴癌患者常伴有外阴色素减退疾
3、病，其中仅510伴不典型增生者可能发展为外阴癌；其他如外阴受慢性长期刺激如乳头瘤、尖锐湿疣、慢性溃疡等也可发生癌变；外阴癌可与宫颈癌、阴道癌合并存在。现已公认，单纯疱疹病毒 型、人乳头瘤病毒、巨细胞病毒等与外阴癌的发生可能有关。,病理外阴良性肿瘤,(一)平滑肌瘤 平滑肌瘤（leiomyoma）来源于外阴平滑肌、毛囊立毛肌或血管平滑 肌。多发生在生育年龄，主要发生在大阴唇、阴蒂及小阴唇。呈有蒂或突出于皮肤表面，形成质硬、表面光滑的块物。镜下见平滑肌细胞排列成束状，与胶原纤维束纵横交错或形成漩涡状结构，常伴退行性变。,病理外阴良性肿瘤,(二)纤维瘤 纤维瘤（fibroma）由纤维母细胞增生而成。多
4、见于大阴唇。初起为硬的皮下结节，继而可增大，形成有蒂的硬的实性块物，大小不一，表面可有溃疡和坏死。其切面为致密、灰白色纤维结构。镜下见波浪状或相互盘绕的胶质束和纤维母细胞。,病理外阴良性肿瘤,(三)脂肪瘤 脂肪瘤（lipoma）来自大阴唇或阴阜的脂肪组织，为生长缓慢、质软肿瘤。位于皮下组织内，呈圆形分叶状，大小不等。也可形成带蒂块物。镜下见成熟的脂肪细胞间有纤维组织混杂。(四)乳头瘤 乳头瘤（papilloma）为单个肿块，多发生于阴唇。表面见多数小乳头状突起，覆有油脂性物质，呈指状，突出于皮肤表面，其大小由数毫米至数厘米。大乳头瘤表面因反复摩擦可破溃、出血、感染。镜下见指状疏松纤维基质，其上
5、有增生的鳞状上皮覆盖。表皮增厚以棘细胞层和基底细胞层为主。,病理外阴良性肿瘤,(五)汗腺瘤 汗腺瘤（hidradenoma）由汗腺上皮增生而成。生长缓慢，直径为12cm。肿瘤包膜完整，与表皮不粘连。镜下见高柱状或立方形的腺上皮交织形成绒毛状突起。病理特征为分泌形柱状细胞下衬有一层肌上皮细胞。一般为良性，极少恶变。,病理外阴上皮内瘤样变,（一）外阴鳞状上皮内瘤样变 分三级。 VIN :即轻度不典型增生。 VIN :即中度不典型增生。 VIN :即重度不典型增生，及原位癌。（二）外阴非鳞状上皮内瘤样病变 主要指外阴pagets病，即未浸润的黑色素细胞瘤。,病理外阴恶性肿瘤,多发生于小阴唇和阴蒂，其
6、次为大阴唇和后联合。病灶大体观开始多为一圆形小硬结，日后表面破溃可形成溃疡。 根据肿瘤的不同生长方式，可分为外生型和内生型。 1）外生型即肿瘤形成乳头状或菜花样，深层浸润较少，且常伴有感染，坏死，易出血。 2）内生型即肿瘤形成浸润性肿块，表面成为火山口样溃疡。另外，在癌肿的邻近或边缘部分常可见到白色增厚而无弹性的病变区。,表14-1 外阴癌的临床分期标准 FIGO 肿瘤范围 0 期 原位癌，表皮内肿瘤 期 肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿物直径2CM， 无淋巴结转移 期 肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿物直径2CM，无淋巴结转移 期 任何肿瘤大小，侵犯下尿道和（或）阴道，或肛门，和 （或）有单侧区
7、域淋巴结转移 （腹股沟淋巴结阳性） a期 肿瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直肠粘膜，盆腔淋巴结和（或）双侧区域淋巴结转移 b期 任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移,临床表现,症状良性肿瘤一般无症状，外阴癌主要症状为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。,临床表现,体征良性肿瘤根据其性质有不同的体征。外阴癌 癌灶可生长在外阴任何部位，大阴唇最多见，其次为小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口、肛门周围等。早期局部丘疹、结节或小溃疡；晚期见不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头样肿瘤。若癌灶已转移腹股沟淋巴结，可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大、质硬
8、、固定。,实验室和其他检查,一、采用甲苯胺蓝染色外阴部，再用冰醋酸洗去染料，在蓝染部位作活检。 二、阴道镜观察外阴皮肤也有助于定位活检。 三、活体组织病理检查。,诊断与鉴别诊断,根据活组织病理检查，诊断不难。早期常被患者本人及医务人员忽略而漏诊。 本病需与外阴尖锐湿疣相鉴别，根据活组织病理检查，鉴别诊断不难。,治疗中医辨证论治,外阴肿瘤的辨证应注重局部的改变，再参合全身症状分别论治。主要分型有湿热蕴结、寒邪凝滯、脾虛痰阻、肝肾不足, 治疗以调整肝、脾、肾三脏功能及清热泻火、解毒化湿、祛瘀泻浊为主。以内服、熏洗、坐导、贴敷等多种方式用药，内外兼治、局部与整体配合，驱邪治病。,中医辨证论治湿热蕴结
9、,证候特点：阴户赘生肿物，或有瘙痒疼痛、溃烂，伴口干心烦，小便淋涩，便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，解毒化瘀。方药：龙胆泻肝汤加减。 龙胆草，黄芩，栀子，泽泻，木通，车前子，当归，生地黄，柴胡，甘草，苡米，黄柏。,中医辨证论治寒邪凝滞,证候特点：外阴肿块坚硬，皮色不变，不肿痛，伴神疲畏寒，纳谷不香，舌质淡，脉细。治法：温阳补血，散寒通滞。方药：阳和汤加减。 熟地黄30，鹿角胶9，姜炭1.5，肉桂6，麻黄1.5，白芥子6，甘草3。,中医辨证论治脾虚痰阻,证候特点：外阴赘生肿物，或有阴痒，质地稍硬或柔软，伴四肢无力，形体虚羸，纳呆，胸脘痞闷，面色萎黄，设淡，台白腻，脉虚缓。治法：健脾
10、益气，渗湿化痰。方药：参苓白术散合二陈汤加减。 党参15，白术15，茯苓20，苡米20，砂仁6，淮山药15，扁豆12，陈皮6，法半夏10，石菖蒲12，夏枯草15。,中医辨证论治肝肾不足,证候特点：外阴赘生物或局部稍肿，皮色较深，或按之褪色，伴腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，舌红少苔脉细数。治法：滋补肝肾，消症散结。方药：六味地黄丸加减。 熟地黄15，茯苓15，淮山药12，泽泻12，丹皮12，山芋肉12，瓜蒌9，贝母10，鳖甲20（先煎）。,其他中医疗法,1熏洗药（1）黄芩洗方 当归、黄芩、白芍、大黄、枯矾、黄连、雄黄。煎水外洗，每日3次。（2）芎归汤 川芎、当归、白芷、甘草、龙胆草各等份。煎水外
11、洗，每日3次。2.涂敷药（1）雄黄藜芦散 雄黄、藜芦、轻粉、鳖头、冰片研细末，和匀外涂，早晚2次。（2）蝉蜕散 蝉蜕、枯矾、黄丹、萹蓄、蒿本、硫磺、荆芥穗、蛇床子为细末，香油调搽。,西医治疗外阴良性肿瘤,1平滑肌瘤 治疗原则为有蒂肌瘤局部切除或深部肌瘤摘除。 2纤维瘤 治疗原则为沿肿瘤根部切除。 3脂肪瘤 小脂肪瘤无需处理，肿瘤较大，引起行走不适和性生活困难，需手术切除。 4乳头瘤 2%3%有恶变倾向，应手术切除。术时作冰冻切片，若证实有恶变，应作较广泛的外阴切除。 5汗腺瘤 治疗原则为先作活组织检查，确诊后再作局部切除。,西医治疗外阴鳞状上皮内瘤样病变,1VIN 可用药物治疗,5氟尿嘧啶（5
12、-F）软膏，外阴病灶涂抹，每日一次；激光治疗，此法治疗后能保留外阴外观，疗效较好。 2VIN 采用手术治疗，行外阴病灶切除或单纯外阴切除。 3外阴非鳞状上皮内瘤样病变 Pagets病肿瘤细胞多超越肉眼所见病灶边缘，且偶有发生浸润者。治疗应行较广泛局部病灶切除或单纯外阴切除。若出现浸润或合并汗腺癌时，需作外阴根治术和双侧腹股沟淋巴结清扫术。,西医治疗外阴恶性肿瘤,1外阴鳞状细胞癌（1）手术治疗 0期 单侧外阴切除。 期 外阴广泛切除及病灶同侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术。 期 外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。 期 同期或加尿道前部切除与肛门皮肤切除。 期 外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除
13、、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。癌灶浸润尿道上段与膀胱粘膜，则需作相应切除术。,西医治疗外阴鳞状细胞癌,（2）放射治疗 外阴鳞癌虽对放射线敏感，但外阴正常组织对放射线耐受性差，使外阴癌灶接受剂量难以达到最佳放射剂量。但由于放疗设备和技术的改进，放疗副反应已明显降低。外阴癌放疗指征为：不能手术或手术危险性大的，癌灶范围大不可能切净或切除困难者；晚期病例先行放疗，待癌灶缩小后，行较保守的手术；复发可能性大的，如淋巴结（）、手术切端癌细胞残留，病灶靠近尿道及直肠近端，既要保留这些部位，要彻底切除病灶者，可加用放疗。放疗采用体外放疗（60Co直线加速器或电子加速器）与组织间插植放疗（放
14、射源针60Co、192Ir 插入癌灶组织内）。,西医治疗外阴鳞状细胞癌,（3）化学药物治疗 抗癌药可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。常用药物有阿霉素类，顺铂类，博莱霉素，氟尿嘧啶和氮芥等。为提高局部药物浓度，也可采用盆腔动脉灌注给药。,西医治疗外阴恶性肿瘤,2.外阴恶性黑色素瘤 治疗原则是行外阴根治术及腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清扫术。由于外阴部黑痣有潜在恶变的可能，应及早切除，切除范围应在病灶外12cm处，深部应达正常组织。3.外阴基底细胞瘤 治疗原则是较广切除局部病灶，不需做外阴根治术及腹股沟淋巴清扫术,西医治疗外阴恶性肿瘤,4. 随访 治疗后的外阴癌应按下列时间进行随访。第1年：16个月每月1次；712个月每2月一次；第2年：每3个月1次；第34年：每半年1次；第5年及以后，每年1次。,中西医结合思路,中药内外治法对某些外阴良性肿瘤在改善症状方面有一定的作用。从目前的情况看，对外阴肿瘤的治疗，手术摘除比较理想，但中西医结合治疗，可使疗效更加满意。 对于外阴恶性肿瘤，西医强调手术、放疗、化疗综合治疗，但副作用较大，中医中药重在调整机体阴阳平衡，攻补兼施，作用缓慢而持久，副作用小，可长期服用。若中西医结合，取长补短，充分发挥各自优势，可提高疗效。,
