1、,肺栓塞病人的护理措施及观察要点,一、定义: 肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程,常系一种合并症,血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。,二、症状及观察: (1)呼吸困难:是肺栓塞最常见的症状,约占84%90%,尤以活动后明显,常于大便后,上楼梯时出现,静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”,需与劳力性“心绞痛”相区别,这常是正确诊断或误诊的起点,应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难(气短)有时很快消失,数天或数月后可重复发生,系肺栓塞复发所致
2、,应予重视。呼吸困难可轻可重,特别要重视轻度呼吸困难者。,(2)胸痛:约占70%,突然发生,多与呼吸有关,咳嗽时加重,呈胸膜性疼痛者约占66%,通常为位于周边的较小栓子,累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论,但迄今仍认为这种性质的胸痛发作,不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛,位于胸骨后,难以耐受,向肩和胸部放射,酷似心绞痛发作,约占4%,可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外,也需与夹层动脉瘤相鉴别。,(3)咯血:是提示肺梗死的症状,多在梗死后24h内量不多,鲜红色,数天后可变成暗红色,发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自
3、支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。,体格检查:(1)一般检查:常有低热,占肺栓塞的43%,可持续一周左右,也可发生高热达38.5以上。发热可因肺梗死或肺出血、肺不张或附加感染等引起,也可能由血栓性静脉炎所致。因此,临床医师即使发现肺浸润阴影也不一定都是肺部炎症,要想到肺栓塞的可能。70%的肺栓塞患者呼吸频率增快,20次/min即有诊断意义,最高可达4050 次/min。44%有窦性心动过速。19%出现发绀,这既可能因肺内分流,也可能由卵圆孔开放所引起。多汗11%,低血压虽不甚常见,但通常提示为大块肺栓塞。,(2)心脏血管系统体征:主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的一些表现。
4、除心率加快外,也可出现心律失常,如期前收缩、室上性心动过速、心房扑动及心房颤动等。胸骨左缘第二、三肋间可有收缩期搏动,触及肺动脉瓣关闭性振动,53%有肺动脉第二音亢进,23%闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。当存在三尖瓣反流时胸骨左缘第四、五肋间可出现三尖瓣收缩期杂音,随吸气增强,当右心室明显扩大,占据心尖区时,此杂音可传导到心尖区,甚至达腋中线,易与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相混淆。也可听到右心性房性奔马律(24%)和室性奔马律(3%),分别反映右心顺应性下降(如右心室肥厚、扩张)和右心功能不全。可出现颈静脉充盈,搏动增强,是肺栓塞十分重要的体征,也是右心功能改变的重要下肢水肿等右心衰竭的体征。
5、急性肺栓塞或重症肺动脉高压可出现少中等量心包积液。肺栓塞后“类心肌梗死后综合征”也可发生心包积液和心包摩擦音。,(3)呼吸系统体征:一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧,膈肌上抬。病变部位叩诊浊音,肺野可听及哮鸣音和干湿罗音。也可闻及肺血管性杂音,强度不大,其特征是吸气过程杂音增强,部分患者有胸膜摩擦音,以及胸腔积液的相应体征。除肺栓塞本身引起的心肺体征外,诱发肺栓塞的其他基础疾病的体征亦应认真检查。,有的文献认为高达90%肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成,深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志(mark),因此,静脉血栓形成的检查十分重要。但非常遗憾的是,约半数下肢静脉血栓形成的患者物理检查是
6、正常的。常见的异常所见有患肢肿胀或两下肢不对称性肿胀,两侧肢体周径相差1cm即有诊断意义。通常小腿肿胀反映腘静脉有堵塞,整个下肢肿胀提示髂外静脉或股髂静脉堵塞,单纯股静脉血栓形成肢体一般不出现肿胀。伴随肿胀可自觉肢体胀痛、压痛、Homan征阳性、僵硬度增加、浅表静脉扩张,急性者皮肤潮红、发热,慢性者出现色素沉着。单纯静脉瓣功能不全不伴堵塞者仅出现静脉曲张,否则多伴有肿胀。因局部静脉堵塞引起的肢体肿胀不反映右心功能不全,但有时也可二者兼有,应仔细鉴别。,肺栓塞的一般护理:1、适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静,空气新鲜。 2、绝对卧床休息: 肺栓塞活动期应绝对卧床休息,防止活动促使静
7、脉血栓脱落,发生再次肺栓塞。一般卧床时间应在充分抗凝的前提下卧床23周;无明显症状且生活能自理者也应卧床,床上活动时避免突然坐起、并注意不要过度屈曲下肢,严禁挤压、按摩患肢,防止血栓脱落,造成再次肺栓塞防止活动促使静脉血栓脱落,发生再次肺栓塞。,3、注意保暖。4、止痛 胸痛轻,能够耐受,可不处理;但对胸痛较重、影响呼吸的患者,应给予止痛处理,以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5、吸氧。6、监测重要生命体征:由于PTE患者病情变化快,所以应注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图及血气的变化,一旦出现病情变化随时处理。 7、定期复查动脉血气及心电图。 8、观察用药反应。,9、及时抢救:伴有突发
8、性呼吸困难和循环衰竭的大面积患者属于临床急症,紧急支持性护理是非常重要的。如果已经确认肺栓塞的位置,应采取健侧卧位,迅速建立静脉通道,应用抗凝溶栓药物,吸氧,氧浓度取决于病情,过度换气的患者要给予高流量氧气吸入。急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通气。尽量减少搬动,操作要轻柔。严密监测患者的生命体征,密切观察患者吸氧效果,观察患者缺氧纠正程度,进行血氧饱和度的监测,维持血氧饱和度在以上,保持呼吸道通畅,及时吸痰,以防痰液阻塞,如痰液黏稠可给予超声雾化吸入,有舌后坠时,可用喉咽管解除呼吸困难。,10、高热的护理高热可加重呼吸困难,应给予物理和药物降温,使体温逐渐降至正常。 11、每日观察患者
9、双下肢肿胀情况,观察患者双下肢的变化,如有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等,每日用皮尺测量双下肢的周径(大腿:距髌骨上缘15cm处测量;小腿:距髌骨下缘10cm处测量)准确记录并报告医生。做好治疗过程中出凝血系统的监测:主要包括APTT、PT。,溶栓治疗后的护理常识有:1.心理护理 溶栓后患者临床上自觉症状减轻,均有不同程度的想下床活动的愿望,这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息,以免栓子脱落,造成再栓塞。2.有效制动 急性肺栓塞溶栓后,下肢深静脉血栓松动,极易脱落,要绝对卧床2周,不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外,要避免腹压增加的因素,如上呼吸道感染,要积极治疗,以免咳嗽时腹压增大,
10、造成血栓脱落;吸烟者应戏劝其戒烟;卧床期间所有的外出检查均要平车接送。,3.做好皮肤护理 急性肺栓塞溶栓后,卧床时间较长,平时要注意患者皮肤保护,如床垫的软硬度要适中,保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下,每23小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。,4.合理营养 饮食以清淡、易消化、 宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品,少食用油腻、高胆固醇的食物,禁食辛辣食物,保持平衡膳食和良好的饮食习惯。牢记高脂饮食和富含维生素K的食物,如卷心菜、菜花、莴苣、绿萝卜、洋葱、鱼肉等,可以干扰华法林的药效。因此,在口服抗凝药物期间应减少使用富含维生素K的食物和蔬菜。少食速溶性易发酸食物,保证疾病恢复期的营养。 5.保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外,必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。,6.出院指导 患者出院后要做到:定期随诊,按时服药,特别是抗凝剂的服用,一定要保证按医嘱服用;自我观察出血现象;按照医嘱定期复查抗凝指标,了解并学会看抗凝指标化验单;平时生活中注意下肢的活动,有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等,避免下肢深静脉血液滞留,血栓复发;病情有变化时及时就医。,谢 谢!,