1、肺气肿危害性,定义,肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。,病因,吸烟职业粉尘和化学物质空气污染感染因素其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大。,发病机制,炎症机制蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制自主神经功能失调、营养不良、气温变化等。,持续气流受限发病机制,小气道病变：小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔粘液栓等，导致气道阻力增大肺气肿病变：导致肺泡对小气道的牵拉力减少，并导致肺泡弹性回缩力减少,病理改变,慢性支气管炎：上皮细胞、炎症细胞、杯状细胞、支气管结构重塑肺气肿：肉眼、镜下 小叶中央型肺气肿 全小叶型肺
2、气肿,病理生理,特征性改变：持续气流受限致肺通气功能障碍。肺组织弹性减退、肺泡、血管损害 通气血流比例失调、弥散障碍 呼吸衰竭,症状,慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷其他：体重下降、食欲减退,体征,视诊：桶状胸触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音听诊：呼吸音低,辅助检查,肺功能影像学检查血气分析其他,诊断,高危因素症状体征肺功能,分期,稳定期急性加重期,稳定期综合评估,症状评估肺功能评估急性加重风险评估,改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）,mMRC分级 呼吸困难症状0级 剧烈运动时出现呼吸困难1级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下了休息 3
3、级 平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难,肺功能评估,肺功能分级 患者肺功能FEV1占预计值的百分比（FEV1%pred）GOLD1：轻度 FEV1%pred80%GOLD2：中度 50% FEV1%pred80%GOLD3：重度 30% FEV1%pred50%GOLD4：极重度 FEV1%pred30%,急性加重风险评估,上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%pred50%提示风险增加。,综合评估,症状评估：mMRC分级2表明症状较重AECOPD风险：1、GOLD的肺功能分级： GOLD3或4级表明高风险2、上一年发生
4、2次或以上的急性加重次数，表明高风险,COPD的综合评估,分组 特征 肺功能分级 每年急性 mMRC 首先药物 加重次数A组 低风险，症状少 GOLD1-2 1 0-1 SAMA或 SABA，必要时B组 低风险，症状多 GOLD1-2 1 2 LAMA或 LABAC组 高风险，症状少 GOLD3-4 2 0-1 ICS加LABA或 LAMAD组 高风险，症状多 GOLD3-4 2 2 ICS加 LABA， 或LAMA,鉴别诊断,哮喘其他导致慢性咳嗽、咳痰的疾病其他导致呼吸困难的疾病其他导致呼吸气腔扩大,并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,稳定期治疗,（一）戒烟、脱离污染环境（二）支
5、气管扩张剂2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林抗胆碱能药：异丙托溴铵、噻托溴铵茶碱类（三）糖皮质激素C、D组,（四）祛痰药（五）长期家庭氧疗（LTOT）指征：氧分压55mmHg或血氧饱和度88%，有或没有高碳酸血症。氧分压55-60mmHg，或血氧饱和度89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）方法：鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，10-15h/d。目的：静息状态氧分压60mmHg和（或）血氧饱和度升至90%以上。,急性加重期,（一）确定病因及分级治疗1普通病房住院治疗指证：症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；重度慢阻肺；出现新的体征或原有体征加重（
6、如发绀、神志改变、外周水肿）；有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；初始药物治疗急性加重失败；高龄患者；诊断不明确 ；院外治疗无效或医疗条件差。 2入住ICU的指证：严重呼吸困难且对初始治疗反应差；意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）；经氧疗和无创通气（NIV）后，低氧血症（PaO240 mm Hg）仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）；需要有创机械通气；血流动力学不稳定-需要使用升压药。,1.控制性氧疗2.支气管舒张剂（1）短效支气管舒张剂雾化溶液： 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：5 mg/mL，采用呼吸机或喷雾器给药。间歇性用法每日4次。成人每次
7、0.51.0 mL。 异丙托溴铵雾化吸入溶液：每次吸入500 g/2 mL。 吸入用复方异丙托溴铵溶液：2.5 mL内含有异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg（相当于沙丁胺醇碱2.5 mg）。每天34次，每次使用2.5 mL。,（2）静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）：该类药物为二线用药，适用于对短效支气管舒张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的AECOPD。,3.糖皮质激素：推荐使用泼尼松3040 mg/d，疗程1014 d。与静脉给药比较，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。 临床上也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗。雾化吸入布地奈德8 mg治疗AECOPD与全身应用泼
8、尼松龙40 mg疗效相当。,4.抗菌药物的应用 （1）抗菌药物的应用指证：在AECOPD时，以下3种症状同时出现：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓；患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD一般不建议应用抗菌药物。,（2）抗菌药物的类型：临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。（3）抗菌药物的应用途径和时间：抗菌药物的推荐治疗疗程为510 d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。,（4）初始抗菌治疗的建议：A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单
9、胞菌感染危险因素铜绿假单胞菌感染危险因素近期住院史经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史病情严重（FEV1%pred30%）应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10 mg/d）无铜绿假单胞菌危险因素推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星有铜绿假单胞菌危险因素的患者如能口服，则可选用环丙沙星或左氧氟沙星750 mg/24 h或500 mg，每日2次（注：2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南推荐剂量）。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。,5.经验性抗病毒治疗的问题 （1）目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECO
10、PD。（2）对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间。现在不推荐对于怀疑流感感染的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间小于2 d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。,机械通气,临床应用目的纠正严重的低氧血症，增加PaO2，使SaO290%，改善重要脏器的氧供应治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO2至正常范围缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状纠正呼吸肌群的疲劳降低全身或心肌的氧耗量：当AECOPD患者因呼吸困难、呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量,NIV的适应证和相对禁忌证,有创通气指证,减少AECOPD 发生频率和住院次数的预防措施,
