1、应激性溃疡的预防和治疗PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER,应激性溃疡的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡及合并出血等,应激性溃疡的同义词,急性胃黏膜病变 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML）急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡急性胃黏膜出血急性胃黏膜血管收缩综合症上消化道急性应激性黏膜病变 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML）,应激性溃疡分型,应激性溃疡 创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、严重精神刺激、机械通气
2、Curling溃疡 大面积烧伤(35%) 药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等 Cushing溃疡 颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等,应激性溃疡的发病机制,应激因素,胃粘膜损伤因素作用增强,胃黏膜防御因素减弱,神经内分泌,应激性溃疡的发病机制胃粘膜保护机制削弱,黏膜下微循环障：GMBF粘液屏障功能异常黏膜屏障障碍 粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常上皮屏障功能异常 PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护 巯基类物质：GSH细胞的稳定性和完整性 胃肠激素：SS、EGF,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,应激性溃疡的发生机制 胃粘膜损伤因素作用增强,胃酸分泌增加胃
3、蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用: 氧自由基等食管下段括约肌功能障碍,脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs),平均pH pH4时间百分率(%)术中3.30.4 63.020.1术前2.10.7* 98.318.4*术后0.80.2* 99.837.6* *P0.05,*P0.01,和术后pH比较;P0.05,和术前pH比较,肝脏与应激性溃疡,肝脏部分切除术断流与分流术肝脏移植肝硬化,应激性溃疡的内镜及病理特点,部 位：胃体部最多 形 态：多为形态不规则的多发表浅溃疡 边界清楚,周围水肿不明显 溃疡基底部及边缘无明显纤维化,应激性溃疡,应激性溃疡临床特点,病情愈重、发病率越高
4、一旦发病、死亡率很高发病时间集中在（24H-10天），尤其3-5天内主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性） 出血量与原发病严重程度无关 无明显前驱症状 出血后原发病会加重 ,少数并发穿孔,应激性溃疡的预防与治疗,一般处理： 积极处理原发疾病及其并发症 胃肠道的监护 早期进食药物： 黏膜保护剂 抗酸剂抑酸剂 改善微循环内镜下止血,加强胃肠道监护,胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血,早期进食,成份：牛奶、要素饮食等作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复,粘膜保护剂,硫糖铝（Sucralfate 1 gm Po q 6 h ）前列腺素： 米索前列醇（Misoprostol 200 Po
5、q 6 h ）其它,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,西咪替丁,哌仑西平,不同抑酸制的作用机理,壁 细 胞,奥美拉唑,H2-receptor antigonist,西咪替丁（Cimetidine）雷尼替丁（Ranitidine）法莫替丁（Famotidine）尼沙替丁（Nizatidine）,Proton Pump Inhibitor,OmeperazoleLansoperazolePantoperazoleRebeperazoleNexiumLosec injectionLosec MUPS (multiple unit pellet system),对抗酸剂的要求,pH4pH6无明显
6、不良反应,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,抑酸剂使胃内pH6在治疗上消化道出血时的作用,恢复血小板聚集功能使凝血反应正常进行使胃蛋白酶失活巩固内镜治疗的效果,不同pH下血小板的聚集率,在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,*,胃蛋白酶,对照,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH 4 时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧失,洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 3
7、03010 86.6蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 520张淑君等 脑血管疾病 13386 5.330.2王昌华等 高血压脑病4226 026.9金夙艳等 脑出血或脑梗塞 5050 230 * 西咪替丁对照组,洛赛克治疗上消化道出血有效率,疾病 治疗组 对照组* 脑出血 77.7% 40%肺心呼衰70% 28% 注：治疗组64例 对照组42例 * 西咪替丁对照组,内镜下止血,喷洒止血药 去甲肾上腺素 孟式溶液 凝血酶 医用黏合剂：a氰基丙烯三氟异丙脂注射药物 酒精 立止血 肾上腺素高频电凝、微波等,预 后,原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克
8、和败血症,Summary,WhoWHENHOWWHAT,谢 谢,Who All patients who are: - ventilator dependent- head injured- spinal cord injured- receiving:- heparin (other than mini-dose prophylaxis)- NSAID- steroids- multisystem organ failure- burn 35%- ISS 25- NPO 5 days What Note: if patient is receiving enteral feeding, do
9、es not need either sucralfate or H2. First choice: Sucralfate 1 gm Po q 6 h (may be given down NGT despite NPO status) Second choice (only if sucralfate contraindicated): H2 blocker (choose by cost, no compelling evidence to support any one over any other, in general) Cimetidine: 400 mg Po BIDFamoti
10、dine: 20 mg Po BIDFamotidine: 40 mg IV q12Famotidine: 40 mg IV continuous infusion (3.3 mg/hr) over 24 hr. Note: should not use combination therapy: sucralfate + H2. When Prophylaxis should be begun as soon as possible, certainly within 24 hours of admission. Where Prophylaxis should be used in all
11、patients who meet criteria, and are located anywhere in hospital. Why 5% to 20% of ICU patients may develop clinically significant GI bleeding. The use of sucralfate is not associated with any drug interactions (as are the H2 blockers), and concerns about nosocomial pneumonia, electrolyte disturbanc
12、es and bowel dysfunction are associated with particulate antacids (Maalox, etc.). Special NoteEarly enteral nutrition is probably the best way to avoid stress ulcer problems, and therefore should be instituted as soon as clinically possible. In addition, adequate resuscitation may well reduce the ri
13、sk of stress ulcers and should be encouraged.,神经内分泌因素,神经中枢：下丘脑等神经介质：皮质激素、儿茶酚胺等传导途径：植物神经系统 下丘脑-垂体-肾上腺轴,应激性溃疡出血的发生率,脑出血病人PPI预防应激性溃疡胃内pH动态变化,发病时 3天 6天 9天 PPI 组 1.580.04 4.070.12 4.190.42 4.280.57 对照组 1.560.05 1.640.07* 1.660.36* 1.710.45* 两组比较 * p0.01,林学壬 1997，10,应激性溃疡预防和治疗的关系,预防主要指不发病治疗主要指控制出血预防和治疗措施基本相似预防失败时要更改措施,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,应激性溃疡预防失败的措施,增加剂量增加药物更换药物改静脉用介入手术,
