1、孕产妇艾滋病、梅毒或乙肝母婴传播干预要点,福建省南平市第一医院 杨素燕,艾滋病、梅毒和乙肝的母婴传播,母婴传播(MTCT) 是指由感染孕产妇将艾滋病、梅毒和乙肝传给孩子，也可以被称作垂直传播或者感染的围产期传播。以下是需要牢记的:孕产妇也许并不知道她自身的艾滋病、梅毒或乙肝的感染状态传播并不是有意造成的，注意不要附带任何责怪与歧视妇女和其配偶都有可能将艾滋病感染带入家庭男女双方应该共同预防将感染传播给婴儿备注：乙肝也可能在分娩后通过家庭成员间的密切接触而造成传播,什么时候会发生母婴传播?,准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的
2、孕期婴儿应在出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗病毒载量,妊娠与艾滋病感染,HIV感染不会造成先天畸形妇女感染艾滋病（尤其是在疾病的晚期）后，将面临着以下风险：自然流产死胎低出生体重早产肺炎、泌尿系统感染或者其他疾病产后感染HIV感染可能会通过孕产妇传给儿童,妊娠与艾滋病感染,HIV感染并不会影响妇女生育力，除非处于HIV疾病晚期，生育力和性兴趣均会因疾病损害健康而受到影响妊娠并不会影响孕妇的HIV感染进程怀孕妇女与未怀孕的妇女出现的HIV相关问题是类似的,妊娠和梅毒感染,妊娠并不会影响孕产妇梅毒感染的进程梅毒和下列不良妊娠结局有关联早期胎死宫内死胎低出生体重早产新生儿死亡新生儿感染（
3、先天梅毒）梅毒感染可能会通过孕产妇传给儿童,妊娠与乙肝感染,乙肝感染妇女的生育力不会受到影响，除非有肝硬化妊娠并不会影响母亲的乙肝感染进程对于婴儿和幼儿来说，乙肝病毒有很高的传播风险（ 50%) ）乙肝感染妇女妊娠通常不伴有合并症状，尽管一些研究显示乙肝感染妇女可能会有较高风险患妊娠期糖尿病早产乙肝病毒可能会通过孕产妇传给儿童,艾滋病的母婴传播发生机制,孕期：一般来说，胎盘可作为屏障来阻止艾滋病毒从母亲传给婴儿，但传播仍可发生，导致胎儿感染临产和分娩：分娩时胎儿与母亲血液和其他体液的接触导致艾滋病的传播母乳喂养：母乳含有可以通过母乳喂养传播的艾滋病病毒。,婴儿HIV相关结局 艾滋病感染孕产妇所
4、生婴儿, 未获得母婴传播干预措施,*喂养到2岁,9,婴儿HIV相关结局 艾滋病感染孕产妇所生婴儿, 无预防母婴传播干预措施，仅采取人工喂养,10,艾滋病母婴传播的危险因素是什么?,任何情况下，孕产妇血液中的病毒载量都是母婴传播最重要的因素 (病毒载量，由RNA-PCR 实验测量)孕产妇病毒载量高与以下方面有关：近期艾滋病感染：病毒载量通常在感染的最初几个月非常高晚期HIV/AIDS：此时伴随着低CD4细胞计数和晚期临床症状,艾滋病母婴传播的其他危险因素,怀孕性传播疾病胎盘感染，如梅毒或疟疾营养不良母乳喂养延长母乳喂养时间早期混合喂养皲裂的乳头，乳腺炎孩子鹅口疮感染,产科破膜时间延长分娩中的产程
5、早产低体重儿绒毛膜羊膜炎病毒病毒种类抗病毒药物的耐药性,梅毒母婴传播机制,感染孕妇血液中的梅毒螺旋体能够传给她的性伴及胎儿 梅毒母婴传播可通过:怀孕期间的梅毒螺旋体血液传播分娩时的生殖器病变的直接接触 梅毒传播给胎儿通常发生在怀孕的16-28周，尽管有证据显示传播可能发生的更早,性伴侣间梅毒传播,感染后的最初两年妇女血液中梅毒螺旋体的浓度最高，随后浓度慢慢降低感染后的最初两年传播给性伴的风险最大，然后风险会显著减小,梅毒母婴传播的危险因素,孕产妇梅毒感染的阶段： 尽管母婴传播风险会在感染发生后持续数年，但是如果梅毒感染妇女怀孕，距感染时间越近，母婴传播风险越高*宫内暴露的持续时间： 孕期感染梅
6、毒时的孕周越小，母婴传播风险越高,* 怀孕早期感染，母婴传播的风险几乎达到100%,大多数在过去1年中感染梅毒的妇女将会感染未出生的婴儿,乙肝母婴传播机制,通过接触乙肝感染母亲的血液，大多数乙肝母婴传播发生在临产或分娩时怀孕期间发生乙肝传播的机会比较小（仅占HBV感染病例的2%）没有明确证据表明乙肝通过母乳喂养传播没有明确证据表明剖宫产可降低乙肝母婴传播风险因为出生后与家人密切接触，仍面临着极大的乙肝病毒母婴传播风险,乙肝母婴传播的危险因素,所有的乙肝表面抗原阳性孕产妇都具有传染性HBeAg或者HBV DNA阳性的妇女传染性更强，因为她们的血液中HBV病毒载量更高（107-108 病毒颗粒/m
7、l）如果没有干预，母婴传播和婴儿慢性感染风险：母亲：HBsAg阳性，HBeAg阴性或HBV-DNA未检测到，风险5-20%母亲： HBeAg阳性或HBV-DNA可检测，风险70-90%,持续发生乙肝感染的危险因素,尽管出生时未感染乙肝，但乙肝暴露儿童因长期接触他们的感染母亲或其他家庭成员仍具风险儿童与任何慢性乙肝感染的人一起生活，通过皮肤或粘膜接触血液或感染体液仍可能被传染, 例如:为婴儿嚼碎食物共用牙刷接触皮损分泌物与被乙肝污染的表皮接触,小结：艾滋病、梅毒、乙肝的母婴传播要点,感染艾滋病、梅毒、乙肝孕产妇可通过母婴传播传给她的孩子艾滋病母婴传播可发生于妊娠、分娩和母乳喂养阶段梅毒母婴传播主
8、要发生于妊娠阶段乙肝母婴传播主要发生在分娩阶段妊娠本身对艾滋病、梅毒或乙型肝炎病毒相关疾病没有显著影响,小结： 艾滋病、梅毒、乙肝的母婴传播要点,艾滋病和梅毒感染孕产妇面临与妊娠有关的不良结局，包括自然流产与早产母婴传播的风险：艾滋病：15-25%（未采用母婴传播干预措施且人工喂养的人群）梅毒： 50-80%乙肝：可达 90%, 取决于母亲的HBeAg是否阳性或HBV-DNA载量的高低,中国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播培训包,相关缩略词,3TC 拉米夫定AZT 齐多夫定CTX 复方新诺明EFV 依非韦伦FTC 恩曲他滨NVP 奈韦拉平LPV/r 克力芝，洛匹那韦/利托那韦TDF 替诺福韦iP
9、MTCT整合预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播,一、什么是抗病毒药物和抗病毒治疗？有什么作用？局限是什么？,抗病毒治疗与预防性应用抗病毒药物,22,什么是抗病毒药物和抗病毒治疗？,抗病毒药物（ARVs，或AntiRetroViral）是对抗HIV病毒的药物抗病毒药物能抑制HIV病毒复制，减少体内的病毒数量,23,什么是联合应用抗病毒药物的治疗方法？,联合应用抗病毒药物（通常联合使用3种药物）能使药物更加有效ART 或 AntiRetroviral Therapy是联合应用抗病毒药物的治疗方法,24,第4章，幻灯片24,ART有什么作用？,ART可抑制HIV病毒复制，病毒载量下降，同时使免疫系统得以
10、恢复 以及症状改善因此，ART能够：通过减少HIV相关疾病（减少机会性感染发生）提高生活质量延长寿命，减少HIV相关死亡预防HIV传播给未感染的配偶/性伴侣预防HIV母婴传播,25,第4章，幻灯片25,ART在哪些方面没有作用？,ART不能治愈疾病正确及时地应用抗病毒药物，ART也只能抑制HIV病毒复制如果停止治疗，HIV病毒将迅速再次开始复制ART不能 完全清除HIV病毒正在接受抗病毒治疗的病人仍能将HIV传播给配偶/性伴侣，因此仍需要使用安全套预防性传播,26,第4章，幻灯片26,ART有什么问题？,药物相关问题：药物方案可能较复杂药物有副作用，有些副作用可能很严重依从性：必须保持非常高的
11、依从性才能是ART发挥最大作用需持续终生依从性差：可导致HIV病毒耐药和治疗失败耐药病毒株可传播给其他人,27,第4章，幻灯片27,二、孕产妇抗逆转录病毒治疗（ART）与预防性应用抗病毒药物,28,第4章，幻灯片28,抗病毒治疗（ART）,ART是长期应用抗逆转录病毒药物以治疗孕产妇自身的感染在孕期、临产/分娩、母乳喂养的全过程及其后终生坚持ART，能够：改善母亲的健康，使其能够更好地照顾孩子和家庭通过降低母体病毒载量，减少HIV母婴传播风险,根据国家工作实施方案，HIV感染孕产妇因为自身健康需要ART，应接受ART,29,第4章，幻灯片29,预防性应用抗病毒药物,预防性应用抗病毒药物是：短期
12、应用抗逆转录病毒药物降低孕产妇或哺乳母亲的病毒载量 以及降低孕期、产时及母乳喂养期间发生母婴传播的几率预防性应用抗病毒药物：不是对HIV感染孕产妇/妇女的长期治疗,HIV感染孕产妇其自身尚未达到抗病毒治疗标准，应该预防性应用抗病毒药物，避免婴儿感染,30,第4章，幻灯片30,抗病毒治疗标准是什么？,HIV感染孕产妇：CD4+ T淋巴细胞计数 350 个细胞/mm3 或WHO临床分期3期或4期（无论CD4细胞计数水平）为其自身健康，应接受抗病毒治疗*,* 全国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2011）,HIV感染严重/艾滋病期孕产妇因为自身疾病需要抗病毒治疗，同时抗病毒治疗可以保护她
13、们的婴儿避免HIV感染,31,第4章，幻灯片31,预防性应用抗病毒药物的标准是什么？,HIV感染孕产妇：CD4+ T淋巴细胞计数 350个细胞/mm3 未达到抗病毒治疗标准，但应该预防性应用抗病毒药物预防婴儿感染,孕产妇HIV感染疾病尚不严重者，应预防性应用抗病毒药物以预防婴儿感染,32,第4章，幻灯片32,HIV感染孕产妇何时开始应用抗病毒药物？,抗病毒治疗尽快开始预防性应用抗病毒药物孕14周或其后尽早持续至分娩结束，或母乳喂养者持续用药到完全停止喂哺母乳后1周,33,第4章，幻灯片33,三、人工喂养情况下的抗病毒治疗和预防用药方案,第4章，幻灯片34,孕产妇抗病毒治疗方案CD4 350 个
14、细胞/mm3,孕产妇/母亲：AZT + 3TC + NVP1 或AZT + 3TC + EFV2 （孕早期避免使用EFV）尽早开始，抗病毒治疗需持续终生,1.如果CD4 350 个细胞/mm3,孕产妇/母亲：AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV自孕14周或其后尽早开始用药，持续至分娩结束母亲，产后：母亲选择人工喂养：产后停止应用抗病毒药物母亲选择母乳喂养：完全停止喂哺母乳后再持续用药1周,36,第4章，幻灯片36,婴儿预防应用抗病毒药物,婴儿：每日1次 NVP 或每日2次 AZT无论母亲是抗病毒治疗还是预防用药，婴儿预防用药方案都是一样的尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小
15、时，持续4 6周,37,第4章，幻灯片37,母亲，产时：尽快给予单剂量 NVP（200 mg）同时，每日2次 AZT + 3TC母亲，产后：继续每日2次 AZT + 3TC，持续7日出院前检测 CD4+ T淋巴细胞计数婴儿：出生时单剂量 NVP，此后每日1次 NVP 或 每日2次 AZT（4 mg/kg体重）尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4 6周,产时检测才发现HIV感染的产妇 或 HIV感染孕产妇孕期未应用过抗病毒药物,38,第4章，幻灯片38,母亲，产后：仅为预防母婴传播，无需应用抗病毒药物出院前检测 CD4+ T淋巴细胞计数，评估是否需要开始抗病毒治疗婴儿：应用抗
16、病毒药物是抑制病毒复制的关键，预防孕期或产时婴儿感染每日1次 NVP 或 每日2次 AZT尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4 6周,母亲产后检测发现HIV感染,39,第4章，幻灯片39,产时或产后诊断HIV感染孕产妇的进一步处置,40,第4章，幻灯片40,HIV感染妇女尚未接受抗病毒治疗,已知HIV感染、尚未开始抗病毒治疗的妇女，如果妊娠：进行 CD4+ T淋巴细胞计数检测，转介到妇幼保健部门如果 CD4 350 个细胞/mm3，开始抗病毒治疗如果 CD4 350个细胞/mm3，开始预防性应用抗病毒药物，方案 AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV，持续用药到分娩
17、结束（或持续到停喂母乳后1周）,41,第4章，幻灯片41,HIV感染妇女已经接受抗病毒治疗,HIV感染妇女，已经开始抗病毒治疗：计划妊娠：应用方案AZT + 3TC + NVP CD4250个细胞/mm3，可用AZT+3TC+LPV/r作为起始抗病毒方案，避免孕早期换药。发现已经怀孕：继续抗病毒治疗如果抗病毒治疗方案中含有EFV，且处于孕早期，由于EFV对胎儿有影响（致畸作用），将EFV换成NVP如果处于孕中期或孕晚期，抗病毒治疗方案中含有EFV，可维持原方案不变,42,第4章，幻灯片42,开始应用抗病毒药物,EFV不要在孕早期应用EFV，换用NVP或LPV/r。产后应用EFV，应使用有效的避
18、孕法，避免妊娠合并产后抑郁症患者将EFV替换为LPV/r。AZT如果HB 350 个细胞/mm3，下述情况可停药：分娩结束，母亲选择人工喂养婴儿 完全停喂母乳后注意：下述情况时，可考虑在分娩结束后（或停喂母乳后）继续应用抗病毒药物：孕产妇 CD4 细胞计数在 350-500 个细胞/mm3 或 配偶/性伴侣未感染HIV（即，夫妻感染状态不一致）,44,第4章，幻灯片44,预防应用抗病毒药物如何停药,母亲三联抗病毒药物预防停药：AZT + 3TC + EFV （或使用 NVP）始终先停EFV（或NVP），继续应用AZT+3TC 一周后再停由于EFV半衰期较长，这样的停药方式可减少对EFV耐药的危
19、险AZT + 3TC + LPV/r所有三种药物可以同时停药,45,第4章，幻灯片45,特殊情况,HBV/HIV 共同感染的孕产妇：无需额外针对肝脏疾病治疗，无论是进行抗病毒治疗还是预防性治疗，都和艾滋病感染的孕妇无任何区别一过性的肝脏功能异常是由于抗病毒治疗或者预防性抗病毒治疗导致的，停止后可以恢复开始应用抗病毒药物后及预防用药停药后，需要密切监测肝脏功能合并慢性乙肝及丙肝者，首选方案中可将AZT替换为TDF。避免免疫重建时造成肝脏的损害。,46,抗病毒药物的副作用,47,第4章，幻灯片47,孕产妇抗病毒药物剂量,48,母乳喂养母亲预防应用抗病毒药物方案（CD4 350 个细胞/mm3）,母
20、亲：AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV自孕14周或其后尽早开始用药，持续至分娩结束 产后，完全停止喂哺母乳后再持续用药1周,49,第4章，幻灯片49,抗病毒药物应用的依从性,抗病毒药物应用的依从指服用抗病毒药物方案中的所有药物，并按处方要求在正确的时间服用正确的剂量依从是抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物发挥作用的关键因素如果漏服药物HIV病毒数量增高，并导致HIV/AIDS 疾病进展HIV传播的危险增加增加抗病毒药物耐药的风险,50,第4章，幻灯片50,HIV感染妇女的产时管理安全助产操作,尽量避免宫颈检查避免产程延长。如果需要，可考虑使用催产素来缩短产程避免常规人工破膜分娩过程中避
21、免不必要的损伤性操作（侧切、产钳）尽量减少产后出血发生的风险仅在必要时输血，并使用检测过HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液,51,第4章，幻灯片51,暴露婴儿出生时的护理,任何时间护理婴儿时都要遵循普遍防护原则护理新生儿时戴手套和护目镜出生后立即钳夹脐带，断脐前用纱布覆盖，避免血液喷溅头部娩出时，用纱布擦拭婴儿口鼻如有胎粪吸入，使用低压吸痰器而不要使用常规吸痰器用温水清洗婴儿，用毛巾擦干与母亲确认婴儿的喂养方式给予维生素K 1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼,52,HIV感染孕产妇的剖宫产手术,目前在我国，仅HIV感染不是剖宫产手术的指征。仅在有相应的产科指征时才施行剖宫产手术。如果孕产妇病
22、毒载量1,000 拷贝/ml（例如，孕产妇未接受抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物时），可考虑在孕38周施行择期剖宫产手术。 剖宫产手术应在临产前、胎膜破裂前施行。麻醉和外科手术将带来一定的风险。,53,54,艾滋病、梅毒和乙肝感染妇女避孕方法选择,1. 晚期艾滋病感染者不适合2. 人工喂养妇女不适合3. 患有盆腔炎症时不应放置，性病感染高危妇女慎用4. 急性或爆发性乙型肝炎时不适用,第4章，幻灯片54,预防梅毒母婴传播干预措施,55,第4章，幻灯片55,孕期筛查和治疗梅毒,所有孕产妇（孕早期）第一次产检时进行梅毒检测，及时报告检测结果（如果需要，可在孕晚期再次检测）立即对所有血清学阳性孕产妇进行
23、治疗再次感染的预防对血清学阳性孕产妇的所有性伴侣进行治疗提供健康教育和咨询，促进安全套的使用和配偶/性伴治疗对所有孕产妇同时进行HIV和其他性传播疾病检测，提供咨询和相应的治疗,56,梅毒检测结果的解读,* 包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠,57,第4章，幻灯片57,妊娠梅毒诊断,病史、症状和体征体检实验室检测 筛查和确认检测。注意：如果梅毒感染时间不足2 3周，检测结果可能为阴性。孕晚期再次检测（感染高风险孕产妇）,58,第4章，幻灯片58,妊娠合并梅毒的管理,59,第4章，幻灯片59,孕期梅毒治疗,孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：预防梅毒感染胎儿治疗胎儿的
24、感染孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案,60,青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗,处理办法：头孢曲松红霉素脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构孕期禁用土霉素或强力霉素,61,妊娠合并梅毒治疗药物方案,1 一期或二期梅毒，2 晚期潜伏梅毒或三期梅毒， 3 神经梅毒,62,第4章，幻灯片62,治疗性流产的指征,如果孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现，考虑医疗干预终止妊娠,63,第4章，幻灯片63,先天梅毒的诊断,先天梅毒诊断标准梅毒暴露婴儿符合下述任一点： 暗视野显微镜检梅毒螺旋体阳性梅毒螺旋体IgM抗体阳性RPR/TRUST检测阳性，滴度等于或高于母
25、亲分娩前最近一次滴度的4倍随访中RPR/TRUST检测滴度不下降或反而上升满18月龄，TPPA检测阳性,64,先天梅毒的治疗,水剂青霉素G10 15万单位/kg/日5万单位/kg/次，静脉点滴，每12小时一次，用药7日；之后每8小时1次。共用药10日 或普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg，肌内注射，每日1次，共10日或苄星青霉素G（仅在脑脊液正常时应用）5万单位/kg，肌内注射1次通常需要住院治疗，以确保婴儿接受全程治疗,65,梅毒感染孕产妇产后梅毒随访,分娩后，再次进行RPR/TRUST检测：每3个月1次，持续1年此后每6个月1次，持续3年如果孕产妇接受神经梅毒治疗，则再次进行脑脊液检测于产后
26、3个月进行1次 之后每6个月1次，直到结果为阴性之后每年1次，持续3年确保所有配偶/性伴均进行随访、检测和治疗,66,预防乙肝母婴传播综合干预措施,67,第4章，幻灯片67,总结:预防梅毒母婴传播要点,梅毒：预防梅毒母婴传播综合干预服务包包括：孕产妇尽早诊断，并规范、全程治疗配偶/伴侣随访和治疗，减少危险行为的健康教育梅毒暴露婴儿出生后需密切随访和处理。先天梅毒诊断要根据母亲的治疗史、婴儿的临床表现和实验室检查结果梅毒暴露儿，如果没有疾病活动征象、根据标准进行预防治疗；如果确诊先天梅毒，需进行规范治疗,68,第4章，幻灯片68,HBV感染孕产妇孕期的管理,医疗管理：密切监测肝功能提供营养指导进
27、行治疗评估免疫：不要给母亲注射乙肝免疫球蛋白不要给HBsAg阳性孕产妇注射乙肝疫苗所有孕产妇进行HIV和其他性传播疾病的筛查，给予必要的咨询和恰当的治疗,重点：确保HBV暴露婴儿出生后24小时内能够接受乙肝免疫球蛋白注射和第1剂乙肝疫苗注射,69,第4章，幻灯片69,暴露婴儿的管理,乙肝感染（HBsAg阳性）母亲所生婴儿应给予出生后24小时内乙肝免疫球蛋白100国际单位第1剂乙肝疫苗注射继续乙肝疫苗接种出生后1个月出生后6个月见国家扩大免疫计划,70,HBV感染母亲产后随访,乙肝感染（HBsAg阳性）母亲应接受：适当的咨询和医疗处理下述相关信息乙肝传播途径和如何降低传播风险围产期保健（乙肝感染
28、母亲所生婴儿免疫接种后可母乳喂养）避免HBV密切接触传播家庭成员、配偶/性伴和共用针具者进行乙肝疫苗接种的重要性如果需要，进行戒毒（药物滥用）治疗慢性乙型肝炎的医学评估和相关治疗,71,减少乙肝传播的措施,乙肝表面抗原阳性者应该与未免疫的性伴发生性行为时应使用安全套，直到性伴接受疫苗预防如有破损，应将创口包扎，防止血液或组织液感染到他人乙肝表面抗原阳性者不应该共用洗漱用品（例如牙刷、剃须刀、个人注射用品），这些用品都会带有血液咀嚼食物后喂婴儿献血、血浆、捐赠器官或精子（可将器官捐赠给已获得乙肝免疫或已慢性感染的需要器官移植的人）,72,总结：预防母婴乙肝传播要点,HBV：HBV感染孕产妇应住院分娩，以确保所生婴儿在出生后24小时内可获得相关的干预服务所有HBV暴露婴儿都应于出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白和第1剂乙肝疫苗出生后1个月和6个月，分别完成第2剂、第3剂乙肝疫苗接种评估乙肝疫苗接种反应，应于完成全程乙肝疫苗接种后6个月检测HBsAg和抗HBs,73,第4章，幻灯片73,
