1、第十四节 胰腺癌（pancreatic carcinoma）,概述胰腺癌发生于胰导管细胞癌最多（占80-90%），40 岁以上者占80%，发生在胰头部占70-80%，体尾部癌占12%。其转移途径主要是淋巴转移和直接浸润，其次是血行转移和沿神经鞘膜浸润蔓延。常早期侵犯胆总管、门静脉和腹膜后组织，并导致局部的淋巴结转移。晚期可以转移至腹膜后、肝、胆、胃和肺等部位。,护理评估 健康史（病因）尚不清楚，但与多种因素有关。研究表明：吸烟和长期高蛋白饮食可能与胰腺癌的发病有关；高脂血症、慢性胰腺炎和糖尿病患者的胰腺癌发病率也较正常人群的发病率高；此外，亚硝酸胺类物质也可导致胰腺癌的发生。,身心状况 胰腺癌
2、患者早期症状不典型，出现临床症状多已属中晚期，其临床表现因肿瘤部位的不同而有所不同。胰腺癌的主要症状是阻塞性黄疸，表现为持续性进行性加重。特别是胰头癌易侵犯胆道系统，使20-30%的患者以黄疸为其最初就诊的主要症状。胰体、胰尾癌和全胰癌往往在病程的晚期才有少数患者出现黄疸。,1腹痛 是胰腺癌的重要症状。2、消化系统症状：食欲不振、消化不良、恶心呕吐、厌油等表现。3、黄疸：胰腺癌侵及胆管或压迫胆管时可出现黄疸，其特征是进行性加重并伴尿黄、大便呈陶土色及皮肤瘙痒。胰头癌因其靠近胆管，故黄疸发生较早，胰体尾部癌距胆管较远，通常到晚期时才发生黄疸。,4乏力和消瘦 是胰腺癌较早出现的突出表现，常于病后短
3、期内出现明显消瘦。5发热 少数病人可出现持续性或间歇性低热。6腹部肿块 主要表现为肝肿大、胆囊肿大，晚期病人可扪及胰腺肿大。7腹水 多见于晚期病人。,(三)诊断检查 1实验室检查 (1)癌胚抗原(CEA)：诊断胰腺癌的敏感性为625，特异性733。血清CEA心胰腺癌病期判断及随访有一定价值，肿瘤切除后，若CEA再度升高，常提示肿瘤复发。 (2)胰腺胚胎抗原(POA)：诊断胰腺癌的敏感性为73，特异性为68。,2影像学检查 (1)B超：若发现胰腺肿块同时伴有胰管扩张，肝内、外胆管扩张，胆囊肿大，即考虑胰头壶腹部肿瘤，胰体、尾部肿块确诊为胰体尾部癌的诊断率可达80-90%。 (2)内窥超声：能清晰
4、显示胰腺各部的占位病变，其检出率为86，并能对病变的手术切除可能性作出术前判断。,(3)CT：呈现胰腺增大，胰胆管扩张，可显示直径1cm以上的肿瘤，亦可在CT引导下行经皮细针穿刺胰腺活检确诊胰腺癌。 (4)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP对胰腺癌的确诊率高达8995，同时可直接观察十二指肠乳头区行活检，收集胰液作细胞学、生化和酶学检查。,治疗原则胰腺癌无远处转移者，应争取手术切除，常用的手术方法有胰头十二指肠切除对不能切除的病人，应行内引流手术，即胆总管或胆囊与空肠或十二指肠吻合。采用综合疗法包括化学、免疫和放射疗法及中医中药治疗。为控制晚期病人的疼痛可采用剖腹或经皮行腹腔神经丛无水
5、酒精注射治疗。,病例分析 患者男，60岁。近半年来无任何原因出现上腹部饱胀不适及疼痛，疼痛为钝痛呈持续性，向肩背部及腰部放散，夜晚疼痛加重，自感乏力消瘦，食欲不振，消化不良，偶有腹泻及便秘。曾来医院就诊，诊断为慢性胃炎，给予抗胃炎药物治疗，病情无明显好转。半个月前出现巩膜黄染，并逐渐加重，皮肤也出现黄染及瘙痒。同时出现尿色加深，大便颜色变浅并逐渐变为陶土色，故来医院就诊。发病以来无呕血及黑便。既往无上腹疼痛和肝炎病史。,体格检查：体温368，脉搏60次min，血压160100kPa(12075mmHg)。神志清楚，轻度贫血貌。巩膜黄染，睑结膜略苍白。皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺检查无异常。
6、腹平坦，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肋下3.0cm，边缘变钝，轻度触痛，肝上界在右锁骨中线第4肋间，右上腹可触及肿大胆囊，无触痛。脾未触及，上腹未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠音正常。,辅助检查：肝胆胰B超检查肝内外胆管均扩张，胆总管直径2.5cm，胆囊增大，胆囊12cmX9cm大小，胰管扩张直径05cm，胰头增大，可见直径3.0cm大小低回声块影。,问：1、患者可能的诊断。2、存在的护理问题。3、治疗原则。,护理问题,(一)疼痛 与胆管胰管梗阻和癌肿侵入腹膜后神经丛有关。 (二)营养失调(低于机体需要量) 与食欲下降、呕吐有关。 (三)焦虑与疼痛、黄疸和担心预后有关。(四)
7、活动无耐力与营养不良和疼痛有关。,(五)有感染的危险与肿瘤坏死和继发胆道梗阻有关。(六)体温过高与肿瘤坏死和继发感染有关。(七)潜在并发症出血、胰瘘、胆瘘、低血糖,护理措施 (一)手术前护理 1心理支持 2控制血糖在稳定水平 3改善凝血功能 遵医嘱给予维生素K1 10mg，肌肉注射，每日二次。 4改善营养 5术前常规准备，术前晚灌肠。,(二)手术后护理 1观察病情变化 由于胰头切除术涉及的器官多，创伤重，术后要严密观察生命体征、出入液量、各引流管中引流液性状、尿糖、血生化、肝功能、血气分析等。当病人出现脉率增快、血压下降、面色苍白、出冷汗等休克症状，应及时报告医师进行处理。,2防治感染 胰头十
8、二指肠切除术手术大、范围广，消化道吻合口多，感染机会多，故术后应遵医嘱静脉加用广谱抗生素。术后更换敷料应严格遵循无菌操作规程。,3维持水、电解质和酸碱平衡 手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量，按医嘱及时补充水和电解质，以维持其平衡。 4、加强营养：TPN 5、引流管的常规护理。,6 术后出血的防治与护理 观察病人有无切口出血、胆道出血及应激性溃疡出血。观察胃管、“T”型管、腹腔引流管引流液的性质及量，并做好记录。如吻合口出 血，可从引流管内流出新鲜血性液体。术后继续应用止血药，出血量多者应及时补充血容量。,7、低血糖监测 胰头十二指
9、肠切除病人术后易发生低血糖，注意每日监测血糖、尿糖。,8、胰瘘的预防与护理 多发生在术后5-7日 (1)严密观察胰管引流情况，记录胰液的性质及量。 (2) 保持胰液引流通畅， (3)按医嘱应用减少胰液分泌药物如抑肽酶、善得定等。（4）如发生胰瘘，应加强营养支持治疗，（5）混有胰液的消化液自切口渗出，易引起局部皮肤发炎、糜烂，局部涂以复方氧化锌糊剂，用无菌纱布包扎,9胆瘘的预防与护理 多发生于术后2-9天。如病人右上腹痛、发热、腹腔引流液呈现黄绿色，“T”型管引流量突然减少，有局限性或弥漫性腹膜炎表现，严重出现休克症状。后应保持“T”型管引流通畅，将每日胆汁引流量作好记录，发现问题及时与医生联系
10、，对胆瘘周围的皮肤护理同胰瘘护理。,10、置泵化疔护理 。（1）选择注药场所、注药体位：正确体位为平卧位（2）注射方法：（3）注意事项,(三)晚期胰腺癌的护理 1化疗药物治疗的护理 (1)防止药物渗漏，保护静脉 ，具体方法：避免机械性损伤，合理、有计划的使用静脉；减少化疗药物对血管的刺激，稀释药物后无论静滴还是静注，静脉一定要通畅，药物滴速不可过快，一般每分钟在50滴左右；一旦发现药物引起局部反应或有药液外漏现象，立即停止给药，更换输液部位，并采取局部用24碳酸氢钠冷敷，以灭活外渗液或用2普鲁卡因和地塞米松封闭。,(2)减轻胃肠道反应：遵医嘱在化疗药物滴注前给予止吐药；做好口腔护理，减少口腔粘膜的反应。 (3)脱发的护理：,疼痛护理采用世界卫生组织(WH()提出的癌性痛三级止痛阶梯治疗方案中的第三级止痛法(强麻醉剂如吗啡、哌替啶等) 采用剖腹或经皮腹腔神经丛无水酒精注射治疗，或携带泵装置，经皮下或硬膜外持续输注镇痛药物。护士还应给给予擦背、按摩、改变体位、增加垫枕耐心倾听病人诉说；交谈其感兴趣或关心的问题；争取家属、亲友对病人多关心、体贴和支持。,一级：解热镇痛消炎药,二级：弱麻醉药,三级：强麻醉药,健康教育1、 注意休息。2、 饮食：忌刺激性食物，忌烟酒；宜少食多餐及进低脂高热量食物。3、 定期随防检查。,THANK YOU,
