1、精神科基础护理,临 床 心 理 科,按需要层次分：马斯洛需求层次理论（Maslows hierarchy of needs）,需要的产生由低级向高级的发展是波浪形地推进的，在低一级需要没有完全满足时，高一级的需要就产生了，而当低一级需要的高峰过去了没有完全消失时，高一级的需要就逐步增强，直到占有绝对优势,精神科基础护理,卫生护理饮食护理睡眠护理安全护理,一、卫生护理,1、口腔卫生方面评估要点：是否清洁，有无溃疡、感染、口臭、口垢，舌苔是否厚重患者的口腔卫生自理能力,护理问题：口腔黏膜的改变相关因素：口腔卫生状况不好口腔黏膜有破损、溃疡各种操作不当，电休克时咬伤，鼻饲、吸痰时的误伤等,护理措施：
2、督促、协助患者养成早、晚刷牙、漱口的卫生习惯。生活不能自理、昏迷患者做好晨晚间护理，至少2次口腔护理督促患者按时喝水、进食，保证机体的营养供应口腔黏膜溃疡局部涂软膏，口唇干裂涂润唇膏,2、皮肤卫生评估要点：皮肤营养状况是否有外伤、皮疹、疖肿皮肤卫生自理能力衣服及床单元是否清洁平整皮肤、毛发、指甲、会阴是否清洁卫生患者的卫生习惯患者精神状态、生活自理能力,Braden压疮评分表,分数小于12分为高危者，1214分中度危险，1517分低危险，大于或等于18分无危险,护理问题: 皮肤黏膜完整性受损的危险相关因素：皮肤营养不良、水肿、干燥长期卧床，局部组织长期受压排泄物分泌物的刺激不良的卫生习惯,护理
3、措施：床铺平整干燥整洁，卧床患者定时翻身，按摩骨隆突和皮肤受压部位关心患者饮食，保证充足营养供应大小便失禁患者，及时温水清洗，更换衣物、被褥,3、大小便护理评估要点：排泄习惯是否规律二便是否能自理是否有药物副作用出现的便秘和尿储留,护理问题：便秘相关因素：活动过少进食、饮水、进食蔬菜、水果过少有关不良排便习惯药物副作用,护理措施：关心患者排便的时间、次数、性质、量腹部顺时针环形按摩增加运动，如慢跑、快走等多饮水多吃粗纤维食物如韭菜、芹菜，增加肠腔内容物含量食物如香蕉、南瓜、山芋等晨起空腹喝一杯淡盐水，或者蜂蜜水也有润肠通便的作用指导患者养成定时排便习惯自行排便困难者，汇报医生，遵医嘱给予缓泻剂
4、，必要时灌肠协助排便,护理问题：排便失禁相关因素：意识障碍：昏迷、谵妄、脑器质性病变呆傻、智能减退、高度兴奋状态肛门括约肌病变,护理问题：尿潴留相关因素：木僵、违拗排尿通路病变药物副作用,护理措施：物理方法诱导排尿，如听流水声、热敷、温水刺激会阴部等遵医嘱应用新斯的明或导尿鼓励患者自主排尿，做好心理疏导，缓解紧张情绪,4、女患者的经期卫生评估患者月经来潮时间、颜色、性质、量能否自理经期卫生是否有充足的卫生用品，家属是否关心、常来探视护理问题：生活自理能力缺陷,衣着卫生及日常仪态护理关心患者衣着，随季节变化及时督促和帮助患者增减衣服，以免中暑、感冒、冻伤等。关心和帮助患者修饰仪表仪容。,二、饮食
5、护理,评估要点：能否主动进食、进食的量，有无拒食或少食有无食欲亢进引起的暴饮暴食、抢食有无吞咽困难，噎食木僵状态、抑郁状态、焦虑状态、兴奋状态、厌食症、贪食症是否有躯体疾患：口腔疾患、胃肠疾患、糖尿病、甲亢等是否因害怕体重增加而减少进食是否生活不能自理是否有腹泻、呕吐、大汗、失血、体温升高患者的活动量,P：营养失调:低于机体需要量相关因素拒食、禁食抑郁状态时的食欲差违拗、不合作兴奋状态时的消耗过大代谢增高：腹泻、甲亢神经性厌食症饮食习惯不良,营养状态的评价,1、体重 ：Broca公式的改良公式男性:身高(cm)-105=标准体重(kg)女性:身高(cm)-1052.5=标准体重(kg)实测体重
6、为标准体重的60%以下者评为严重消瘦；6080%者为中度消瘦；8090者为轻度消瘦；90100者为正常；100120者为过重；大于120%者为肥胖2、皮褶厚度是反映脂肪的含量3、上臂围 4、实验室检查 蛋白质营养水平:血清总蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白、白蛋白/球蛋白之比、铁含量 :血红蛋白、血清运铁蛋白饱和度,P:营养失调：高于机体需要量,P：吞咽障碍：相关因素：抗精神病药物副作用意识障碍神经系统疾病口咽部手术或伤口电休克术后尚未完全清醒时,护理措施：饮食种类进餐时的陪伴和观察噎食的处理：参考噎食应急流程,饮食护理措施,1、进餐前准备环境整洁明亮宽敞清洁消毒餐具(忌用玻璃瓷器制品）餐前督促协
7、助洗手饭菜色香味俱全2、进餐形式一般采用集体进餐方式，调动情绪，消除疑虑，便于观察,3、进餐安排 安排患者于固定餐桌，定位入座。分别设置普通桌、特别饮食桌、重点照顾桌：(1) 普通桌 供大多数合作或被动合作的患者就餐，给予普通饮食。(2) 特别饮食桌 供少数有躯体疾病或宗教信仰不同对饮食有特别要求的患者就餐。(3) 重点照顾桌 安排老年人、吞咽困难、拒食、藏食、生活自理困难需喂食者，专人照顾。(4) 重症患者于重症室内床边进餐,4、进餐时的护理在进餐过程中，护士分组负责观察进餐时秩序、进餐量、进食速度。防止患者倒食、藏食，防范患者用餐具伤人或自伤对年老或药物反应严重、吞咽动作迟缓者，要给予软食
8、或无牙饮食，酌情为患者剔除骨头。进餐时切勿催促、给予充分时间，必要时予以每口小量喂食。对抢食、暴食患者，安排单独进餐，劝其放慢进食速度，并适当限制进食量。对欲吞食异物的患者要重点观察，必要时予以隔离。对拒食患者的护理需针对不同原因，想法使之进食，必要时给予鼻饲或静脉补液，并作进食记录，重点交班,（1)有被害妄想、疑心饭菜有毒者 (2)有罪恶妄想者 (3)有疑病妄想、牵连观念者 (4)被幻听吸引而不肯进食者 (5)阵发性行为紊乱、躁动不安而不肯进食者 (6)木僵、紧张综合症的拒食患者 (7)对伴有发热、内外科疾患的患者5、对欲吞食异物的患者要重点观察，必要时予以隔离6、会客时的食品管理,三、睡眠
9、护理,评估要点：评估睡眠环境 评估夜间病房的光线、周围环境的声音，以及同室病友兴奋吵闹、或者鼾声等询问患者或家属，了解失眠的原因，是否有：躯体不适或疼痛、情绪影响、精神症状影响、或者环境噪音、夜间治疗活动等。以往睡眠情况、有无安眠药依赖、睡眠不良习惯排尿排便异常询问患者怎样看待自己的睡眠情况，了解患者是否存在对睡眠的焦虑和担心等。询问患者醒后第二天的感受、精神状态，了解情绪有无变化和是否有倦怠感等。,了解患者的睡眠障碍种类：卧床2-3小时才能入睡为入睡困难入睡后醒3次以上或醒后半小时才能入睡为间断睡眠或易醒凌晨3点以前醒后不能在入睡的为早醒24小时总夜眠时间不足两小时的为未眠24小时睡眠时间大
10、于14小时的为睡眠过度。睡眠节律颠倒,P：睡眠型态紊乱：相关因素：不良生活习惯环境躯体不适抑郁或焦虑排尿排便异常,护理措施：1）环境准备 安静整洁，关闭电灯，开地灯，拉窗帘。勿和兴奋吵闹患者、病重患者住在同一病室，避免干扰。2）入睡困难者睡前半小时服用助眠药物，早醒者推迟晚上服药时间3）患者准备 服药后尽量不再谈论兴奋话题或看电视。睡前忌服兴奋性饮料，晚餐不宜过饱，睡前避免大量饮水。4）指导患者养成良好作息习惯，安排患者日间参加病室工疗活动，尽量减少白天卧床时间，午睡以15-30分钟为宜。,5）睡前热水洗浴，温水泡脚，饮热牛奶可改善血液循环，促进入睡。6）护士21点之后尽量结束常规治疗和护理，
11、做到四轻。7）每三十分钟巡视病房一次，发现患者未入睡时，护士要主动关心、询问、心理疏导。服药两个小时后如未能入睡要及时汇报医生处理。8）发现患者早醒，要做好病情观察和安抚，严防发生自杀、外跑等意外 9）仔细观察睡眠姿势，呼吸音，观察是否佯装入睡10）健康睡姿仰卧或侧卧，不蒙头而睡，和衣而睡，不俯卧11）做好患者睡眠的护理记录，做好交接班,四：安全护理,1、环境的安全: 设施安全2、危险物品的安全管理：危险物品严格管理定时不定时进行安全检查新入院或者家属探视时，做好检查和宣教护士严格遵守规章制度 ： 保管好自己的钥匙，工作用房随手关门 病人使用刀箭针线时，做好监督和管理 带入病房的保护带、体温表
12、的安全使用问题,安全检查的重点患者床单位、床头柜病房、活动室、盥洗间的门窗有无松动，玻璃有无缺损、松动，角落里有无私藏的危险品，公用洗漱间、卫生间、开水房有无油污或者积水，防滑设施、提醒标识是否完好，浴室门锁等,吞服体温表的预防和护理措施是什么？,预防：严格管理体温表，每班清点数目，做好交接，发现遗失，及时查清原因和去向。测量体温时，尽量两个护士合作测量，做好病情观察和防范严重自弃病人，要做到专人测量，手不离表测温后及时清点数目，保证拿出和拿回的体温表数目相符。处理：发现病人吞服体温表，要立即将病人口腔的体温表抠出，可指导患者用温水漱口清除玻璃残屑防止口腔内体温表的碎屑划伤皮肤粘膜。同时呼叫他
13、人协助，汇报医生。协助患者进食韭菜，牛奶等促进水银排泄。严密观察病情变化，协助医生做好急救处理书写护理记录,3、患者的安全管理：腕带标识、白板动态评估病情变化 防自杀，防逃跑，防冲动，防藏药护士掌握病情，高度的责任心和安全意识，及时发现各种意外先兆，有针对性防范与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆定时不定时巡视病房时间：夜间、凌晨、午睡、交接班、开饭前地点：厕所、走廊尽头、暗角、僻静处,非语言的沟通交流技巧，具体是指什么？1）用相近的声调说话2）保持善意的目光接触3）不时点头4）表情生动5) 时有微笑6) 不时有辅助手势7）身体前倾8）偶尔轻拍或抚摸患者9）耐心倾听,如何表达共情？1）言语鼓励
14、2） 重复关键字词或语句3）概括性重复4）非言语表达,患者外出检查、治疗、活动时，护士做好陪伴，谨防危险品的带入严格执行服药制度，防藏药,1玻璃制品：水杯，镜子，烟灰缸等2绳类 ：腰带，长筒袜，胸罩，过长的鞋带等3各种易燃易爆物品：汽油、酒精4金属器械：刀、剪、钳、针头、剃须刀片、指甲刀5药物：各种剧毒、麻醉药品、强酸强碱、各种消毒剂 开放病房患者自带的各种药物6其它如室外电线、铁钉铁丝、砖石块等。7打火机、火柴等。（吸烟、蚊香的管理）8、特殊关注：方凳、单人椅、拖把、塑料袋、筷子，打碎的眼镜片,危险物品的管理制度,1、入院、外出返院的病人进入病房时工作人员必须详细询问陪伴病人，检查病人有无危
15、险品带入。2向病人家属或护送者宣教不能将危险品带入或交给病人使用，并说明其危险性。3病房内的各种危险品必须定位放置，专人保管，每班清点，如有缺损，要及时寻找，查找原因，直到查清为止。4病人吸烟应有专人管理，专人点火看护，防止乱丢烟蒂造成火灾。5病人必须使用剪刀、针类时应由工作人员监护，以防意外。6进行各种治疗后应仔细清点各种器械物品，以防止病人用作自杀或伤人的工具。7病室内使用的消毒剂不得让病人触及，用毕集中收回保管。8保护带要固定数量，放置固定地点，每次交接班须清点，如有缺损及时寻找 9、病人理发时，理发刀具应妥善保管，不让病人拿到，不合作的病人应专人保护。,Thanks For Your Time!,Thanks For Your Time!,
