1、主动脉手术的麻醉管理,国家心血管病中心 阜外心血管病医院 麻醉科陈 雷2013. 03. 19,一、基本概念,主动脉的主要分支升主动脉冠状动脉2心主动脉弓(颈总动脉)颈内动脉2脑(锁骨下动脉)椎动脉2脑、脊髓,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,主动脉的主要分支胸主动脉肋间动脉18脊髓腹主动脉腰动脉8脊髓,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,主动脉疾病的分类主动脉夹层(aortic dissection)内膜非但不扩张反而是受压(血肿)主动脉动脉瘤(aortic aneurysm)主动脉壁三层均扩张,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,致病因素高
2、血压病史(约90患者)高龄(60岁以上)性别(60岁以下男性居多)结缔组织病(马凡氏综合征)先天性心脏病主动脉缩窄主动脉瓣二瓣化,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,诱发因素体力活动情绪激动胸部钝性创伤CPB插管,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,致死原因假腔破裂大出血进行性心力衰竭主动脉瓣病变心肌梗塞,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,手术部位升主动脉主动脉弓胸主动脉腹主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓+胸主动脉升主动脉+主动脉弓+胸主动脉全主动脉,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,手术方式升主动脉主动脉弓胸主动脉腹主动脉升
3、主动脉+主动脉弓主动脉弓+胸主动脉升主动脉+主动脉弓+胸主动脉全主动脉,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,手术方式腔内覆膜支架置入术,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,麻醉、体外循环方式局麻常温非体外循环低温非体外循环低温常规体外循环深低温低流量深低温停循环,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,二、处理原则,先心病血流动力学瓣膜病前向心输出量冠心病氧供需平衡大血管疾病血压（及温度）,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,二、处理原则,血流动力学稳定防止动脉瘤破裂脏器保护,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,三、麻醉前用药,目的患者入手术室时安静、嗜睡避免
4、情绪紧张、激动、焦虑、恐惧以保持稳定的血压和心率,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,三、麻醉前用药,用法术前晚口服速可眠(司可巴比妥)0.1g术晨入手术室前1.5h口服地西泮10mg术晨入手术室前0.5h肌注吗啡10mg术前持续泵入的血管扩张药及肾上腺素能受体阻滞剂可继续给予,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,四、麻醉监测,SO2ECG连续动脉压温度尿量CVPEEG - BISTEE漂浮导管,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,五、麻醉诱导,诱导原则维持稳定的血流动力学避免血压过高或过低避免心率剧烈波动,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,五、麻醉诱导,诱导前准备监测快速外周静脉通
5、路药物麻黄碱硝酸甘油艾司洛尔双腔气管导管,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,五、麻醉诱导,诱导用药依托咪酯咪唑安定芬太尼/舒芬太尼哌库溴铵,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,六、术中管理,降压和降低射血速度血管扩张药硝普钠肾上腺素能受体阻滞剂艾司洛尔,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,六、术中管理,主动脉阻断时的病理生理学改变,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,六、术中管理,主动脉阻断时的处理降低后负荷硝普钠吸入麻醉药米力农,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,六、术中管理,主动脉阻断时的处理降低前负荷硝酸甘油分流部分体外循环减少通气量补充碳酸氢钠,主动脉手术的麻醉管理Lei
6、 Chen,六、术中管理,主动脉开放时的病理生理学改变,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,六、术中管理,主动脉开放时的处理减少吸入麻醉药减少或停用血管扩张药补充容量给予碳酸氢钠给予血管收缩药再次部分或全部阻断主动脉,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,六、术中管理,主动脉腔内覆膜支架置入术局麻全麻血流动力学抗凝,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,主动脉弓重建的脑保护全身深低温头部降温逆行脑灌注选择性正行脑灌注防止复温期间的脑组织高热维持热交换器温差10,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,主动脉弓重建的脑保护呼吸和PH管理避免PaO2过高、PaCO2减低
7、稳态和PH稳态术野吹入CO2,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,主动脉弓重建的脑保护血糖管理不主张实行严格的血糖控制应用胰岛素使血糖浓度140mg/dl药物脑保护甲基强的松龙,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,胸-腹主动脉瘤(thoraco-abdominal aortic aneurysm, TAAA)手术的脊髓保护影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素动脉瘤的范围低血压或心源性休克急诊手术主动脉阻断时间,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,TAAA手术的脊髓保护影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素主动脉瘤破裂存在主动脉夹层肋间或节段性动
8、脉分枝结扎胸腹主动脉手术史阻塞性外周血管疾病贫血,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,TAAA手术的脊髓保护TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治缩短主动脉阻断时间远端主动脉灌注左心转流部分体外循环,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,TAAA手术的脊髓保护TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治控制性降温轻中度低温(32-35)深低温停循环(14-18)选择性脊髓低温(硬膜外降温，25),主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,TAAA手术的脊髓保护TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治增加脊髓灌注压受损的肋间血管再植腰段脑脊液引流(CSF压力10mmHg)稳定
9、动脉压(MAP85mmHg),主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,TAAA手术的脊髓保护TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治对神经功能具有保护作用的药物糖皮质激素 30mg/kg巴比妥 0.5-1.5g硫酸镁 1-2g甘露醇 12.5-25g 纳络酮 1ug/kg/h利多卡因 200-400mg鞘内使用罂粟碱 30mg,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,肾保护目标(停循环前后)维持足够的尿量停循环给予20%甘露醇1g/kg，利尿、抗氧化。小剂量多巴胺、菲诺多泮、乙酰半胱氨酸未见有明确的肾保护作用。乌司他丁?,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,肺保护双腔气管导管右侧肺保护左侧肺引流,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,血液保护减少血液丢失外科材料与技术血压鱼精蛋白血浆、血小板、凝血因子氨甲环酸,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,七、脏器保护,血液保护血液回收体外循环洗血球机(Cell Saver)凝血功能监测,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,谢谢！,主动脉手术的麻醉管理Lei Chen,
