1、第二章 妊娠期妇女的护理,学习目标：掌握胎盘的组织结构与功能，妊娠期各期的概念及诊断；胎产式，胎先露，胎方位的概念及判断，预产期的推算，产科腹部检查，骨盆测量，妊娠期的护理措施学习重点：熟悉胎儿的发育特点，胎膜，脐带，羊水的形成与功能，妊娠期母体生殖系统，乳房，血液循环系统的生理变化，心理社会变化，围生期的概念，产前检查的时间。学习难点：了解着床的概念，时间，条件，妊娠期母体呼吸，消化泌尿系统的生理变化。,妊娠发生,妊娠：妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成熟的过程，从卵子受精开始，致胎儿及其附属物自母体排出为止，共40周。可分为3个时期，12周为早期妊娠，13-27周为中期妊娠，28周以后为晚期妊
2、娠。,受精及受精卵发育，输送与着床,1受精：精子进入子宫腔和内膜厚，精子具有了受精的能力。精子和卵子在输卵管最喜欢选在壶腹部结婚。这个临床叫受精。这个婚礼过程是这样的，精子释放出顶体酶，在酶的作用下，精子穿过卵子的放射冠和透明带。已获能的精子（新郎官）穿过次级卵母细胞的透明带为受惊的开始，卵原核与精原核融合形成合子为受精的过程结束。受精卵标志着新生命的诞生。,受精卵的发育，输送与着床：,受精卵开始进行有丝分裂，借助输卵管的蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动，约在受精后第3日分裂成由16个细胞组成的实细胞团，称桑椹胚，也称早期囊胚。在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔，发育称晚期囊胚。受精后第6-7
3、日，晚期囊胚透明带消失开始着床。,3 受精卵着床必须具备：,一 透明带消失；二 囊胚滋养层细胞分化出合体层滋养细胞；三 囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合，四 孕妇体内有足够的孕酮。,受精卵着床后，滋养细胞复制，增大，内细胞团也急剧增加其大小和数目，并发生着结构的变化。,内细胞团先分化出原始内，外胚层，为二胚层期。二胚层之间有一层基膜称为胚盘。原始外胚层与滋养细胞之间形成羊膜腔。外胚层为羊膜腔的底部，滋养细胞分化呈羊膜细胞，构成羊膜腔的顶部。以后外胚层再分化处内中外胚三层。三层胚进一步发育成各种器官。外胚层：皮肤及附属器，唾液腺，乳腺，鼻通道，外耳道，眼晶状体，结膜，角膜，肛门及神经系统。中胚层
4、分化为：泌尿生殖器官，骨骼，肌肉，结缔组织，循环系统内胚层：消化道，胸腺，甲状腺，肝，肺，胰腺，膀胱，各种小腺体，管道等。,蜕膜：底蜕膜，包蜕膜，真蜕膜,胎儿附属物的形成与功能：,胎盘，行成：羊膜，叶状绒毛膜，底蜕膜。 功能：胎盘使母子进行物质交换的部位气体交换，营养物质提供，排出胎儿代谢产物，防御功能及合成功能等气体交换：氧气，二氧化碳,营养物质提供：葡萄糖，氨基酸，电解质，维生素，多种酶排出胎儿代谢产物:尿素，尿酸，肌酐，肌酸防御功能：屏障作用很有限合成功能等：蛋白激素，甾体激素及某些酶,蛋白激素 包括绒毛膜促性腺激素，胎盘生乳素，妊娠特异性糖蛋白。甾体激素：雌激素，孕激素酶：催产素酶，双
5、安氧化酶，耐热性碱性磷酸酶,胎膜，由绒毛膜和羊膜组成胚胎外层为绒毛膜，内层为羊膜。脐带：链接胎儿与胎盘的带状器官，足月胎儿脐带长约30-70cm，内有一条脐静脉，两条脐动脉，周围含有水量丰富的胚胎结缔组织为华顿胶。 胎儿通过脐带和母体进行营养和代谢物质交换。,羊水：足月时羊水量约为1000ml，超过2000ml为羊水过多，少于300ml为羊水过少。 羊水是女性怀孕时子宫内羊膜腔中的液体，是维持胎儿生命的重要组成部分，在胎儿的不同阶段羊水来源不同,第二节 胚胎，胎儿的发育及生理特点,胎儿发育特征：受精后8周内的人胚称为胚胎，是主要器官结构分化时期；受精后9周起称为胎儿，是各器官进一步发育逐渐成熟
6、的时期。,以4周为一个孕龄单位来描述胚胎与胎儿的发育，我们似乎送遥远的太空俯瞰到尘埃中走来的自己。在妊娠12周之内，是胚胎和胎儿发育的关键时期，是胎儿自然淘汰的主要时期，也受外界影响最大的时期：,4周末：胚胎可以辨认出胚盘与体蒂。也就是月经没有来的那天。,8周末：胚胎初具人形，头大，约为整个胎儿的一半，能分辨出眼，耳，鼻，口，心脏已形成，B超可见心脏搏动，各器官正分化发育，易受外界不良刺激导致畸形。,12周末：胎儿身长9cm，典型的小短腿，因为从头顶到臀部的长度为6cm-7cm，从外生殖器初步可以辨认性别，胎儿四肢可以活动了。,16周末：胎儿身长约16cm，体重约110克。从外生殖器可以确认胎
7、儿性别。头皮长出头发，开始出现呼吸运动。部分孕妇可以感觉到胎动了。,20周末：胎儿身长约25cm，体重320克。全身覆盖有毳毛，开始出现吞咽和排尿功能。体重开始迅速增长。胎儿明显增加，胎动活跃。,24周末：胎儿身长30cm，体重约630克。各脏器均已发育，但皮下脂肪少，皮肤皱缩，像个干巴老头。眉毛和睫毛出现。肺已经发育，出生后可以呼吸，但生存力差。,28周末：胎儿身长35cm，体重约1000克。表面覆盖胎脂。眼睛半睁开，四肢活动好，有呼吸运动。出生后可存活，由于肺不成熟，容易患呼吸窘迫综合症。,32周末：胎儿身长约40cm，体重约1700克。生活能力提高，出生后注意保护多可存活。面部皱纹较多。
8、,36周末：胎儿身长约45cm，体重约2500克。皮下脂肪增多，面部皱纹消失。生活能力良好，基本能存活。,40周末：胎儿身长约50cm，体重约3400克。发育成熟，生活能力好。胎儿孕龄。,公式：妊娠前5个月的胎儿身长cm=妊娠月数的平方 妊娠后5个月的胎儿身长cm=妊娠月数x5,胎儿的生理特点,1循环系统：,解剖学特点：卵圆孔出生后6个月完全闭合动脉导管，2-3个月完全闭锁为动脉韧带静脉1条：出生后脐静脉闭锁为肝圆韧带，静脉导管闭锁为静脉韧带。脐动脉2条：出生后闭锁，与相连闭锁的腹下动脉为腹下韧带。,胎儿血液循环特点：1，来自胎盘的血液经胎儿腹前壁进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝；一支经静脉
9、导管直接入下腔静脉。2，卵圆孔开口正对下腔静脉入口，3肺循环阻力较大，肺动脉血液绝大部分经动脉导管流入主动脉。,新生儿血液循环特点：胎儿出生后，胎盘脐带循环中断，肺循环建立，开始自主呼吸，新生儿循环阻力降低，血液循环发生了显著改变。,2 血液系统：,红细胞：约受精后3周末，主要由卵黄囊生成红细胞血红蛋白：胎儿期血红蛋白据其结构与功能分成了原始血红蛋白，胎儿血红蛋白，成人血红蛋白。白细胞：妊娠8周以后，胎儿血液循环出现粒细胞，形成第一道防线 妊娠12周后，胸腺，脾产生淋细胞，成为体内抗体的主要来源。,3 呼吸系统,：胎儿期呼吸运动由胎盘代替了肺脏功能。 妊娠11周B超可见胎儿胸壁运动 16周B超
10、可见羊水进出呼吸道的呼吸运动 肺成熟主要取决肺泡型细胞合成的肺表面活性物质,4 消化系统,：肝脏：胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素，胆绿素的降解产物导致胎粪呈绿色胃肠道：妊娠16周功能已基本建立,泌尿系统：妊娠14周胎儿膀胱已有尿液神经系统：28周胎儿眼光对光开始出现反应，但对色彩及形象的视觉的出生后才逐渐形成生殖系统及性腺分化发育：胎儿的性别由染色体决定,第三节 孕妇的身心变化,一 生理变化,生殖系统：子宫体：增大变软，12周后，子宫均匀增大超出盆腔，耻骨联合上方可触及宫底。妊娠晚期多呈纵椭圆形。子宫峡部：变长变软，临产时达到7-10cm子宫颈：在性激素的作用下，早期充血，水肿，肥大；粘液增
11、多，不利于一般病菌生长,卵巢：略增大，停止排卵。输卵管：伸长，肌层无名显增厚阴道：伸展性增加，会阴厚而软，弹性增加，有利于胎儿娩出,外阴：充血，皮肤增厚，色素沉着，大阴唇组织松软，弹性增加乳房：出现蒙氏结节，为新生儿做好准备,血液系统：,血容量 血液成分红细胞计数约为3.6X1012/L，血红蛋白值约为110g/L，血细胞比容0.31-0.34。预防缺铁性贫血。 白细胞：稍有增加，一般为（5-12）X109/L，主要为中性粒细胞增多。 凝血因子：呈高凝状态。血浆蛋白：在妊娠早期开始降低，主要是白蛋白减少。,循环系统,心脏：向左，向上，前方移位 心搏出量：自妊娠10周起增加，妊娠32-34周达到
12、高峰 血压：妊娠早中期血压偏低，妊娠24-26周后血压轻度升高静脉压：影响下肢静脉压，容易发生仰卧位低血压综合征。,呼吸系统：呼吸次数变化不大，呼吸较深消化系统：牙龈出血，胃酸反流食管；易出现痔疮，胆汁淤积易诱发胆囊炎及胆结石。泌尿系统：肾脏略增大。肾血浆量及肾小球滤过率均增加，夜尿多于日尿量内分泌系统：卵巢的卵泡不再发育成熟；催乳素为产后泌乳做准备。其他：体重增加；皮肤出现黑色素；矿物质代谢需要补充。,二 心理社会变化：,惊讶和震惊矛盾心理接受情绪波动内省,第四节 妊娠诊断,根据妊娠不同时期的特点，将妊娠分为三个时期：早期妊娠，中期妊娠，晚期妊娠,早期妊娠,症状：停经；最早，最重要的症状。停
13、经10日以上考虑妊娠；若停经8周以上可能性更大。早孕反应；发生在停经6周左右。早孕反应，12周左右消失尿频；12周后乳房变化：乳房增大，充血；蒙氏结节,体征：,妇科检查：阴道粘膜和子宫颈变软，充血呈紫蓝色。黑加征是早期妊娠典型的体征乳房检查增大，乳头，乳晕色素沉着；蒙氏结节辅助检查：妊娠试验；试纸检测尿液B超检查；多普勒超声；基础体温测定；高温持续不下降18日，超过3周黄体酮试验：注射黄体酮20mg Qd X3-5;停药后一周（7天）未出现阴道流血。,中晚期妊娠,主要是判断胎儿生长发育情况，宫内情况，了解胎儿有无畸形,体征：子宫逐渐增大 胎心音 胎动 胎体辅助检查：超声检查；胎儿心电图,胎产式
14、，胎先露，胎方位,胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。,胎产式：纵产式，横产式，斜产式；,头位分娩-倒着生；臀围分娩-立着生；,胎先露：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称,胎方位：胎先露的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。枕先露以枕骨为指示点；臀先露以骶骨为指示点；肩先露以肩胛骨为指示点，面先露以刻骨为指示点。,指示点与母体骨盆入口左L，右R，前A，后P，横T的关系而有不同胎方位,第五节 妊娠期护理管理,妊娠期管理主要通过产前保健工作完成。产前检查的目的：1 明确孕妇和胎儿的健康状况；2 估计和核对孕期和胎龄；3 及早发现及早治疗；4 及时发现并处理胎位异常和胎儿发育异常；5卫生保健指导；6做好分娩前
15、准备；7初步确定分娩方案,护理评估：年龄，职业，月经史，孕产史，本次妊娠过程；既往史和手术史；家族史；个人史；配偶情况,预产期的推算,计算方法：从末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7.,子宫内膜进行充足的准备后，受精卵就可以到指定的地方定居生长发育，从而开始了十月怀胎之旅。在普通人看来，怀孕的旅程开始于同枕共欢的那个春宵，但是在医学上需要从之前的2周左右算起，也是说从女性的最后一次月经的第一天开始（即末次月经）,照次计算，男女同房的时候已经是妊娠2周；胚胎着床的时候，差不多是妊娠3周，该来的月经却没有来的时候，胚胎应该算4周了；到分娩的时候，新生儿一出生就应该算1岁 .由此看来，老祖宗
16、的虚岁之所，并非弄虚作假，额是很有道理的，比西方的实岁说要先进几千年。,知道了末次月经之后，对于月经周期正常的女性，就可以计算胎儿出生的日子，即预产期。按以下公式计算:末次月经是2013年11月11日（光棍节）那么她的预产期是2014年8月18日（11-3，11+7），很吉利的日子。寸草不生的光棍节出发，果实累累的秋季到达。,比如，一对夫妇在2014年2月14日（情人节）同房，那预产期是什么时候？,一对夫妇在2014年2月14日（情人节）同房，就有了结晶，末次月经的日子给忘了，那么我们估计14天之前，算是2月1日。那么，预产期是2014年11月8日或者11日。（2+9，1+7） ，因为2月有2
17、8天，就更有可能是11月11日。造物主很会开玩笑，情人节播种，光棍节收获！,身体评估,全身检查；产科检查；腹部检查：视诊，腹部形状大小触诊，四步触诊法听诊：胎心音,胎心音听诊部位,骨盆判断：,骨盆外测量：髂棘间径23-26cm；髂嵴间径25-28cm；骶耻外径18-20cm;坐骨结节间径8.5-9.5cm；出口矢状径8-9cm；耻骨弓角度90 骨盆内测量：骶耻内径12.5-13cm；坐骨棘间径10cm；坐骨切迹宽度5.5-6cm阴道检查：确诊早孕时或初次产检时进行盆腔双合诊检查；妊娠最后一个月避免。肛门检查：多用于分娩进行时,髂嵴间径,骶耻外径,心里社会支持状况高危因素评估复诊评估,辅助检查护
18、理诊断护理措施,症状护理,便秘妊娠期间常见。怀孕以后由于孕激素分泌增加，孕妇的肠蠕动和肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收。同时，增大的妊娠子宫和胎儿对肠道下段的压迫，常常引起便秘。排便习惯正常的孕妇可每日清晨饮用一杯温开水，多吃易消化，富含纤维素的新鲜水果蔬菜。不能是怀孕了就完全不动的，每天进行适当运动，养成按时排便的良好习惯。如果便秘严重，可口服缓泻剂，或者肛门使用开塞露，甘油栓等，使粪便润滑而软化，不要使用强力的泻药，也不要灌肠，以免引起流产或早产。,痔疮妊娠期女性的痔疮常见。痔静脉的曲张既可以在妊娠期间第一次出场，妊娠可以使已有的痔疮复发和恶化。这是因为增大的妊娠期子宫或妊娠期便秘
19、等因素使痔静脉回流受阻，引起直肠静脉压力升高。除了多吃蔬菜和少吃辛辣食物外，可通过温水坐浴，服用缓泻剂来缓解痔疮的疼痛和肿胀。,消化系统症状妊娠早期恶心，呕吐是常见的。可以少食多餐，忌油腻食物。医生可能会给予维生素B6.如果有消化不良，医生给予口服维生素，干酵母和胃蛋白酶等。如果呕吐症状严重，则属于妊娠剧吐，应该疾病治疗。,由于妊娠子宫使胃上移，胃内容物反流到食管下段，加上喷门括约肌松弛，会引起胃食管反流，引起烧灼感。餐后避免弯腰和平躺，适当活动可缓解症状，还可以氢氧化铝等抑酸剂。,腰背疼妊娠期关节和韧带松弛，同时增大的妊娠子宫向前突，使躯体中心后移，腰椎向前突，使腰背肌肉处于持续紧张状态，所
20、以孕妇常有腰背痛，程度轻重不同。休息时腰部垫枕头可以缓解疼痛，严重的时候需要卧床休息，局部热敷或者服用止痛药物。若疼痛明显而且持续，需要看骨科医生或神经科医生，查找原因，及时治疗。,下肢及外因静脉曲张增大的子宫压迫下腔静脉，使股静脉压力增高，导致外阴和下肢静脉曲张。妊娠晚期，应尽量避免长时间站立，有条件可穿医用弹力袜，睡眠适当抬高下肢，帮助静脉回流。,贫血妊娠中晚期胎儿对铁的需求增多，容易出现贫血，最为常见的是缺铁性贫血，很多时候只要饮食补充不足，需要补充铁剂，硫酸亚铁和多糖铁复合物。,下肢肌肉痉挛下肢肌肉痉挛是孕妇缺钙的表现，肌肉痉挛多发生在小腿腓肠肌，妊娠晚期更常见，常常夜间发作后被痛醒，可自行缓解。通过补钙来预防。,下肢水肿,妊娠晚期，孕妇常见踝部，小腿部轻度水肿，休息后自然消退，属于生理现象。睡眠时取左侧卧位，下肢稍微垫高可使水肿减轻。如果下肢水肿明显，不能自然消退，则需要考虑妊娠期高血压疾病，或妊娠合并肾脏疾病，及时就诊。,仰卧位低血压,妊娠晚期，孕妇如果长时间仰卧位，因增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使用心血量及心排血量减少，出现低血压。如果孕妇改为左侧卧位卧位，血压很开恢复。,外阴阴道假丝酵母菌病,大约1/3的孕妇阴道分泌物中可培养出假丝酵母菌，多数孕妇没有症状，少数孕妇分泌物增多，外因瘙痒，疼痛和红肿。阴道用抗霉菌药物是安全的。,心理护理健康教育,谢谢,
