1、机械通气时气管导管致气管食管瘘的原因分析和预防措施,武汉市第五医院重症医学科 梁智雄,气管食管瘘(Tracheoesophagefistula，TEF） 在机械通气过程中，多种原因可能导致气管后壁损伤、坏死，形成气管后壁与食管前壁之间的异常窦道。,气管套管的气囊设置在导管的前端，在进行呼吸机辅助呼吸时，气囊内注入一定量的气体，既可以保证机械通气时无漏气，又能够防止口咽部分泌物、呕吐物流入下呼吸道。但是同时气囊对气管黏膜的局部压迫，可使其血液循环障碍、淋巴回流受阻，引起黏膜坏死、脱落，气管软化、扩张，甚至造成气管穿孔、破裂等一系列相关的并发症。,病因及发病机制,机械通气时气管套管致TEF的发生原
2、因，可能主要有以下几个方面的因素：(1)气管套管的气囊压迫支气管黏膜造成的损伤，主要取决于气囊内压和气管黏膜毛细血管灌注压。气管黏膜的毛细血管压力在30-32cmH2O之间，目前临床上通用的气管套管类型均为高容量低压气囊，其气囊压力维持在25cmH2O以下水平即可有效封闭气道，一般认为，此时的气囊压力不会造成气管壁损伤。,(2)气管黏膜上皮损伤不仅与气囊压力大小有关，还与压力持续时间有关。有研究结果表明：气囊内压无论20cmH2O还是30cmH2O持续时间超过4小时以上，气管腔内均有纤维素样渗出，黏膜坏死脱落、黏膜下充血水肿、出血、炎性细胞浸润显著，而气囊压力20cmH2O持续2小时后放气2O
3、分钟以上，气管黏膜上皮组织形态和超微结构均完全正常。,(3)气管的损伤均发生在后壁形成气管食管瘘，而气管切开置入气管套管的患者进行机械通气时呼吸机管道的重力直接作用于气管后壁，后壁的膜部结构又相对薄弱。因此有人推测，气管切开置入套管所致的TEF与呼吸机管道的重力压迫气管后壁有关。,(4)患者情绪烦躁不安，头部经常活动，反复吞咽动作，或呼吸道分泌物多、咳嗽频繁，或气管套管固定不牢，以及人机不协调等，使得气管套管在气管内的不稳定活动增多，气囊对气管黏膜的机械性摩擦增加，也加重了气囊对黏膜的损伤。,(5)气管切开后再置入气管套管，这种创伤性操作一定程度上破坏了气管的结构和稳定性,(6)其他一些全身性
4、因素，例如营养不良、年老、低氧血症、贫血、肺部感染等。,临床表现,1、呼吸机通气时的漏气量增加，需要增加气囊内的注气量才能减少漏气，提示气管已经存在扩张或软化。2、出现TEF时，留置胃管和或口腔内有大量、持续的气体溢出，此时再增加注入气管套管的气囊内气体，不能缓解。3、呼吸机监测提示泄漏的气体量明显增加，气道峰压和平均压下降，患者的血氧饱和度下降、呼吸频率增加，经提高吸入氧浓度、增加吸气时间、予以呼气末正压等处理均无效。4、吸痰时发现气道中有返流的胃内容物。5、患者出现明显的腹部胀气和膨隆。,诊断,除典型的临床症状外：1、x线食管造影有重要价值，但是常规造影有时难以显示细小瘘管，选用40泛影葡
5、胺为造影剂，造影时用手压迫上腹部进行摄片，可提高诊断率。2、CT或MRl亦是对食管一支气管瘘诊断的敏感方法，但对瘘管位置、形状、长短、直径等的了解仍需进行造影检查。3、胃镜检查不是确诊的必须手段，但胃镜检查可观察瘘口周围情况，必要时可进行活检确诊疾病，并可初步判断如何有效治疗。4、支气管镜检查可确认瘘口在气管或支气管内的位置，口服美兰后再行支气管镜检查更易于发现瘘口。,治疗,1、手术治疗 良性瘘，能手术者，尽量手术治疗。手术原则是切除瘘管和病变的肺组织，对于病变不可逆的肺组织可行肺叶或全肺切除术；和瘘有关的食管憩室亦应切除；气管、支气管、食管缺损处分别双层缝合。可于食管和气管之间置入如胸膜、肌
6、肉、心包膜或膈肌瓣等活组织包裹气管侧瘘口以减少瘘复发。,治疗,2、内科保守治疗 一般情况较差不能耐受手术者或晚期食管癌引起的恶性瘘，一般采取内科保守治疗，抗生素控制感染、肺部炎症及营养支持。营养支持分为胃肠内营养(EN)和胃肠外营养(PN)。对需EN的患者建议使用胃造瘘或空肠造瘘以减少并发症。,治疗,3、内镜及介入治疗食管带膜支架植入术内镜下电灼内镜下金属钛夹连续缝合术经皮胃镜下胃造瘘术(PEG)或空肠造瘘术(PEJ),预防,(1)气囊压力的监测。临床常用的监测方法有手捏感觉法、定量充气法和专用测压计测量法，前两种方法都会造成注入气囊气体过多、气囊压力过高 。使用测压计进行压力常规监测，才能指
7、导气囊注气量，精确控制气囊内压，最大限度避免气囊对气管黏膜的损伤。,预防,(2)在没有测压条件的医疗单位，可采用最小容积阻塞法，即使用10ml注射器按0.2-0.3ml对气囊进行逐渐充气，将听诊器放在患者的甲状软骨下监听气体泄漏情况，当听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1ml气体，直到听到气体泄漏音后再缓慢充气直到气体泄漏音消失，研究显示 ，该方法可以维持气囊内压力在适当水平(12.412.29cmH2O)。为避免正压通气时气道漏气和增加肺炎的发生，建议在此基础上再注气0.5-1ml，使气囊内压力升至正常范围，也不失为一种较好的选择。,预防,(3)气囊放气问题。以往使用高压低容量气囊，需要每隔2
8、-3小时定时释放气囊的气体，每次5-1O分钟，以解除对气管黏膜的压迫，改善局部循环。目前临床通常使用高容量低压型气管套管，对于气囊是否需要按时放气尚存在不同意见。大多数学者认为，定期监测和控制气囊内压力、调整气囊内注气量，则没有必要常规地按时放气。而且，如果黏膜已经受到损伤，在气囊放气1小时后，压迫区黏膜的毛细血管血流仍难以恢复，5-10分钟更不可能恢复。相反地，气囊放气会影响有效的机械通气、造成肺泡通气不足，也可能增加呼吸机相关性肺炎的发生率。,预防,(4)在气管切开前，根据患者的身高、体型，选择好合适规格的气管套管再行置入；气管套管置入以后应固定妥当，避免滑动而反复摩擦气管黏膜；头部稍向后仰，以减轻对气管后壁的压迫；对于躁动不安、多动、频繁吞咽的患者，可以选择使用适量的镇静剂；在使用呼吸机的过程中，用托架将呼吸机管道提起，减轻管道对气管后壁的重力性压迫。,预防,(5)此外，可以对气囊交替充气以减轻黏膜压迫的双气囊型气管套管，能够自动完成气囊注气并且持续对压力进行测量和调整的人工气道专用套囊压力控制设备，能根据导管与气管壁的问隙来自动调节气囊充盈度的等压气囊，这些新型的材料或设备正处于研制阶段或已经逐步进入临床。,
