1、双侧单纯性肾囊肿患者的护理查房,疾病简介,单纯性肾囊肿(simplerenal cyst)是成年人一种最多见的肾囊性疾病。其发病率随年龄增长而增加。可为一侧性也可两侧都有，囊肿为单个或几个，孤立位于肾皮质或髓质内，呈球形。一般直径为1cm以下，也可有34cm，个别可达10cm或以上。囊肿液澄清，呈浅草黄色。囊肿壁薄而透明，也有纤维化和钙化呈鸡蛋壳状。单纯性肾囊肿一般疗效较佳，除非囊肿很大，一般不影响肾功能，故趋向于非手术治疗。但如囊壁有癌变或同时并发肾癌，则应及早手术。单纯性肾囊肿在肾囊性疾病中最常见。多为单侧单发，少有单侧多发，双侧发生则少见。发病原因尚不清楚。,病史汇报,患者王mm，男性，
2、76岁，高中文化程度，住院号1420470，系“发现双肾囊肿伴左腹股沟可复性包块一年余”于2014年11月10日10时01分入院。一年多前体检发现双肾多发囊肿，无特殊不适症状，未予治疗；近期复查彩超示囊肿明显增大。同时出现左腹股沟部可复性包块，活动后坠胀痛明显，平卧可消失。病程中无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，无排尿困难，无肉眼血尿，无下肢肿胀，饮食睡眠大便均正常。门诊以“双肾囊肿，左侧腹股沟斜疝”收住入院进一步诊疗。既往有高血压病史20余年，近一年多不规则服药；体格检查：T:36.3，P:82次/分，R:18次/分BP:162/84mmHg；营养发育良好，站立位左腹股沟中下部扪及一约6*4cm，
3、不进入阴囊，可回纳腹腔，压迫内环口不复出。辅助检查：安徽医科大学第二附属医院彩超示：双肾多发囊肿；左侧腹股沟区混合性包块。本院CT示：双肾多发囊肿；左肾多发囊肿，多个囊肿直径大于4cm，最大直径达6cm以上；肝脏多发囊肿。入院后予完善各项检查，二级护理，普食，测血压、脉博、呼吸q8h。检查结果：尿素氮9.4 mmol/L（升高），心电图结果示：窦性心律，一度房室阻滞，T波变化。心脏彩超示：左室增大，左室舒张功能减低，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（少量）。入院诊断:1、双侧单纯性肾囊肿2、左侧腹股沟斜疝3、高血压病。,病史汇报,患者于11月15日09:00在气管插管全麻下行后腹腔镜下左肾囊肿
4、去顶减压+左斜疝无张力修补术。手术顺利于12：18返回病房，患者神志清楚，测T:36.1，P:68次/分，R:18次/分，BP:117/90mmHg。术后诊断：左侧单纯性肾囊肿，左侧腹股沟斜疝。术中置保留尿管一根外接引流袋，引出淡黄色尿液；左腹膜后引流管一根外接引流袋，引出淡红色液体。执行全麻麻后护理常规，一级护理、心电监护，测血压、脉博、呼吸q8h。嘱6H后可进流质饮食，多饮水，予会阴擦洗Bid。遵医嘱予护胃（韦迪）、消炎（头孢替安）、补钾（复合磷酸氢钾）对症治疗。患者于11月16日诉肛门已排气，遵医嘱改半流质饮食，鼓励下床适当活动，促进恢复，预防并发症发生，注意生命体征、切口及腹膜后引流管
5、、尿管引流情况。11月17日拔除尿管，改二护、普食。11月19日拔除左腹膜后引流管。患者现生命体征平稳，伤口外敷料干燥，未诉不适，现处于疾病恢复阶段。,护理问题及措施,一、疼痛 与手术创伤有关 措施：1、评估患者疼痛情况。2、对有镇痛泵（PCA）患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意。3、安慰鼓励患者。4、遵医嘱给予镇痛 药物，提供安静舒适的环境。5、摆放舒适的体位。6、多与其交流，分散注意力。评价：患者诉疼痛可耐受。,护理问题及措施,二、焦虑与担心疾病预后、反复发病有关措施：1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病人了解疾病， 认识疾病的性质，消除疑虑。2、保持病室安静
6、、舒适，避免不良外界环境对患者的影响。3、加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。评价：患者情绪稳定，能配合治疗。,护理问题及措施,三、知识缺乏 与文化水平和缺乏疾病相关知识有关措施：1、与医师共同对病人及家属进行疾病知识介绍。2、详细、通俗地讲解治疗方法、用药目的，进行检查前后、术前术后指导等。3、针对病人提出的疑问认真分析解答。4、结合病人情况进行卫生宣教、饮食指导。5、认真评估病人心理状态，有的放矢地做好心理疏导。评价：患者对疾病相关知识及用药情况有所了解。,护理问题及措施,四、营养失调 低于机体需要量，与肾功能不全所致蛋白质摄入量不足或丢失有关措施：1.饮食护理：（1）合理摄入蛋白质
7、（2）摄入充足的热量，以糖类和脂肪类为主可食用植物油和食糖。（3）饮食宜清淡、易消化、少量多餐，多食富含维生素C、维生素B、叶酸、及低磷饮食。（4）避免进食含钾高、肾毒性的药物，如紫菜、菠菜、坚果、香蕉、橘子、梨、桃子、香菇、榨菜，庆大霉素等。2.监测营养和肾功能改善状况：定期测体重、血清清蛋白、血红蛋白和内生肌酐清除率。评价：患者食欲良好，掌握饮食要求。,护理问题及措施,五、活动无耐力：与心功能差、卧床以及留置引流管有关措施：1.活动耐力的评价：（1）有无出现疲劳感、有无胸痛、呼吸困难、头晕等。（2）活动后心率的改变。（3）活动时有无血压改变，如舒张压的升高等。2.体位与活动：（1）术后平卧
8、6小时，病情平稳后可抬高床头1530度，适度翻身。手术后第1日，无出血情况可以下床适量活动，忌剧烈活动。可根据病情和活动耐力，适当的活动，如散步、进行力所能及的生活自理等，避免劳累和受凉，一旦出现不适应应立即暂停活动，卧床休息。（2）防止剧烈咳嗽：术后剧烈咳嗽可引起腹内压升高，不利愈合，因此术后需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压、保护创口，以免缝线撕脱照成手术失败。3.遵医嘱长期补充促红细胞生长素。评价:患者已下床活动，状态良好。,护理问题及措施,六、自理缺陷与损伤和置管有关措施：1、落实各项基础护理。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器
9、以便及时呼叫护士，得到帮助。4、指导被动运动。评价：各项基础护理落实到位，患者生活部分自理。,护理问题及措施,七、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关措施：1、保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，减少皮肤的不良刺激。 2、必要时气垫床运用。3、保持引流通畅，防止尿液外漏，一旦伤口敷料渗湿、污染，及时给予更换。4、协助定时托臀，按摩受压处皮肤，每日温水擦浴，必要时骶尾部加用透明贴保护性应用。5、指导正确使用便器和减压用品。6、指导富含营养饮食，必要时遵医嘱营养支持治疗。评价：患者皮肤完整。,护理问题及措施,八、舒适的改变 与术后疼痛、置管及长期卧床有关措施：1、在病情许可情况下，协助病人取舒适卧
10、位。2、保持病室及床单位清洁、舒适。3、做好皮肤、口腔、尿管等基础护理。4、与病人共同寻找引起不适的原因，积极解除引起不适的因素。5、根据医嘱使用解痉、镇静、止痛药物。6、协助患者床上活动。评价：患者卧位舒适，睡眠良好。,护理问题及措施,九、引流管效能下降或低效 与患者缺乏管道护理知识有关措施：1、保持引流管通畅。2、加强管道护理知识的宣教。评价：患者掌握引流管护理要点，引流通畅。,护理问题及措施,十、有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。 措施：注意监测感染征象：（1）严密监测生命体征，注意病人体温变化，咳嗽、咳痰，尿路刺激征和尿液改变及白细胞增高等感染征象。正确做好标本的采
11、集。（2）加强预防注意保暖、减少探视。尽量减少血液制品的输入。（3）必要时遵医嘱应用抗炎药物。（4）观察伤口有无渗血渗液，若有应及时通知医师并更换敷料。 评价：患者体温正常，未出现感染。,护理问题及措施,十一、组织灌注不足 与手术出血有关措施：静脉补液扩容，观察尿量及电解质变化，必要时输血。评价：患者血压稳定，未出现电解质紊乱。,护理问题及措施,十二、便秘 与长时间卧床活动量减少有关 措施：1、做好饮食指导，嘱进清淡易消化、粗纤维食物，多饮水。2、顺时针按摩腹部，指导床上活动。3、病情平稳鼓励下床活动。4、嘱勿用力排便，必要时口服导泻剂、使用开塞露和灌肠。 评价：患者大便通畅。,护理问题及措施
12、,十三、潜在并发症：出血、感染、尿漏、急性左心衰竭、心律失常等。 措施：1.监测心电图和生命体征，及时发现心率失常变化，做好心理安慰，避免情绪紧张。2.保持大便通畅。3.严密生命体征监测，记24 小时出入量。评价：患者病情稳定，暂未出现并发症。,腹腔镜肾囊肿去顶术的优缺点,肾囊肿较小一般不予治疗，若囊肿增大压迫肾实质造成肾功能损害则传统的开放性去顶术，疗效可靠，但手术创伤大，风险高，并发症多。经皮穿刺硬化治疗虽然损伤小，但复发率高，采用后腹腔镜手术行肾囊肿去顶减压术表明，该方法完全可以达到标准的囊肿去顶术的目的，与开放性手术相比，具有切口小，创伤小，术中失血少，术后疼痛轻，恢复快，术后住院时间
13、显著缩短等优点。 缺点是：腹腔镜手术中人工气腹的应用给病人呼吸循环等生理功能带来较大干扰、花费高。因此在术前，必须对病人及家属进行充分的心理指导。,手术的适应症和禁忌症,手术的适应症：1.单纯性肾囊肿直径大于4cm,对肾实质及集合系统造成压迫者。2.肾囊肿合并有高血压、高血红蛋白症等并发症者。3.伴有疼痛、发热等临床症状。4.病人心理上对疾病压力较大要求治疗者5.经皮穿刺注射硬化剂失败者。 手术的禁忌证： 1.肿瘤性肾囊肿或囊肿针吸细胞学发现癌细胞者。2.肾囊肿与肾集合系统相通者和肾盏憩室。3.肾囊肿合并严重感染，或肾周可能有严重粘连者。4.多囊肾肾功能严重障碍者。,手术前的护理,1. 心理护
14、理：护士应积极和患者进行沟通，向患者详细介绍术前、术中和术后的注意事项，并让成功病例进行现身示范，增强患者对手术的信心，达到配合手术的目的。 2.应常规作血尿常规、凝血试验、肝肾功能、心电图，超声和静脉肾盂造影、CT、磁共振检查。以了解肾囊肿大小、位置以及是否与肾盂相通，对怀疑囊肿恶变者，先行囊肿穿刺细胞学检查，经腹途径术前需留置导尿管，术前1 天要求患者做好个人卫生及手术区皮肤的准备，重视肠道准备，术前12 h禁食，术前4 h禁水。并嘱患者术前要保证充足的睡眠，必要时使用安眠药。,手术后的护理,1.全麻术后护理：手术完毕回到病室后，宜去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予低流量氧气吸入，
15、严密监测各项生命体征。2.引流管的观察和护理：术后保持腹膜后引流管及尿管通畅，引流管不应超过腹部平面，应仔细妥善固定引流管，以防滑脱，定时挤压，避免折叠、受压而堵塞引流管，及时观察引流液颜色、性质、量的变化，有异常应及时报告医生处理。每天仔细观察腹膜后引流管的色和量，24 h引流液10 ml时可拔管。拔管后不可进行剧烈活动，注意观察局部症状与体征的变化。留置导尿管应给予会阴擦洗BID。鼓励患者多饮水，可起到冲洗尿道的作用，减少泌尿系感染的发生，术后12 天可拔除尿管。,手术后的护理,3 .饮食及活动：术后禁食水，待肛门排气、无腹胀时，开始进食流质，并逐渐改为半流质饮食，术后3 d起进普食，以少
16、食多餐为宜。对出现呕吐者，应头偏向一侧，防呕吐物误吸，遵医嘱使用止吐剂。腹胀者，可顺肠蠕动方向行腹部按摩，协助患者活动，促进肠功能的恢复。鼓励早期活动，由于手术创伤、疼痛，患者术后不敢活动，护士应向患者解释活动的重要性，以促进肠蠕动，预防腹腔粘连及肺部并发症的发生，手术当天帮助患者翻身，在床上活动四肢，术后24 h可协助患者在病区内走动，第3天恢复正常生活。4、预防阴囊水肿：因阴囊比较松弛、位置较低，渗血。渗液易积聚于阴囊。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字裤将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。斜疝处伤口可用沙袋加压止血。,出院指导,出院1周内注意休息，适当加强锻炼，劳逸结合，
17、并保持心情愉快，情绪稳定。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，禁烟酒，多饮水，多吃蔬菜及水果。3个月后门诊复查B超，定期复查，不适随诊。,腹腔镜下肾囊肿去顶减压术术后 并发症的观察及护理,出血,出血是后腹腔镜手术较严重的并发症，通常为囊肿残留边缘止血不彻底所致。术中切除囊肿壁过多，而损伤正常肾组织亦是易引起术后出血的潜在因素，术中应仔细止血，准确判断囊肿界线，适度切除囊壁.术中腹腔压力高可止血，放气后腹腔可出现继发性出血，应密切观察切口和穿刺孔敷料渗血情况及腹部情况，保持引流管通畅，记录引流液的量和性质。腹膜后引流管一般24h内血性液不超过200ml，以后逐渐减少，颜色逐渐变淡，24
18、72h拔除引流管。如发现引流量多同时血压下降，脉快而弱，应警惕邻近脏器如肝、脾、肠管及胰腺尾的误伤及内出血的可能，及时报告医生采取相应的救护措施，12d拔除腹膜引流管。,尿漏,尿漏多发生于囊肿较多、多囊肾或囊肿向外突出不明显，囊壁较厚的患者，术后即出现引流液多，约在600800ml左右，淡黄色。术后出现尿漏，应予留置导尿，给予充分引流，腹腔引流液量逐渐减少，术后第6天拔除引流管。故一定要保持引流管通畅，以防堵塞，使尿液外渗至腹腔并发感染。引流管的拔除一定要在引流液明显减少，24h少于50ml后，再拔除引流管，以防假性尿囊肿形成。,高碳酸血症和酸中毒,制造气腹是腹腔镜手 术的重要步骤，由于大量C
19、O2注入腹腔，而CO2弥散能力强，可被大量吸收入血液，患者常出现类似呼吸性酸中毒的状态，故术后要重点观察患者呼吸的频率、深浅、节律，保持呼吸道通畅，以利二氧化碳排出，鼓励并指导患者深呼吸，有效咳嗽，促进痰液排出 应给以持续低流量氧气吸入，提高氧分压，以排出体内积气。,皮下气肿,腹腔镜手术中气腹压力过高，二氧化碳气体循筋膜间隙上行弥散或气体从气腹针处分散于皮下形成皮下气肿，压之有捻发音和握雪感。术后应勤翻身、按摩采取舒适卧位。一般都会自行吸收，无须特殊处理。严重皮下气种，尤其气肿扩散至颈部皮下时，应注意保持呼道通畅。还有一个并发症是囊肿复发，囊肿界线分辨不清，切除囊壁不够所致。,总结,单纯性肾囊肿一般疗效较佳，除非囊肿很大，一般不影响肾功能，故趋向于非手术治疗。但如囊壁有癌变或同时并发肾癌，则应及早手术。1.小的囊肿，无症状不需治疗。必要时可单纯口服先锋酶素或氟哌酸。2.大的囊肿，直径4CM以上者可行囊肿穿刺抽液注药治疗（如注入四环素或95酒精）3. 囊肿巨大，有压迫症状或疑有恶变则宜手术治疗。,谢谢！,
