1、,血液学检验,绪 论,学 习 要 点,1.熟悉血液学、临床血液学和血液学检验的概念2.掌握血液学与检验的主要任务和作用3.了解血液学的发展史4.了解血液学与检验的新进展,Page 3,绪论,Page 2,血液学（hematology）是以血液和造血组织为主要研究对象的一个独立分支学科。,一 血液学概述,临床血液学（clinical hematology）是以起源于血液和造血组织的原发性血液病以及非血液病所致的继发性血液病为主要研究对象，基础理论与临床实践紧密结合的一门综合性临床学科。血液学检验（hematologic laboratory science）是以检验方法为手段，分析和研究血液和造
2、血器官的病理变化，阐述血液系统疾病的发生机制，协助诊断、疗效观察和预后检测的一门学科。,一 血液学概述,Page 2,一血液学概述,新的领域：血细胞生物学和血液分子生物学等,Page 3,二血液学发展史,Page 5,血细胞发展史,关于血液我国最早在黄帝内经即有记载，国外在公元前34世纪也有人提及16世纪末至17世纪初，显微镜问世，使人们认识到了红细胞、白细胞、血小板 19世纪中后期血细胞计数方法的发明和改善，红细胞来源于骨髓及血细胞染色方法的建立是血液学进入形态学研究阶段1900年红细胞ABO血型系统的确立开创了输血领域,1945年Coombs建立了抗人球蛋白试验，对免疫血液学做出了重要贡献
3、1949年证实镰状细胞性贫血是血红蛋白结构异常而提出“分子病”，使血液学进入分子水平,Page 6,18711876年发现红细胞具有携氧能力，且参与组织的呼吸作用,20世纪20年代发现红细胞的体外 保存需葡萄糖，30年代用于体外保存血液，40年代逐渐建立血库,1946肯定红细胞寿命120天左右，1959年以后对红细胞的糖代谢有全面了解,20世纪80年代将A型、B型转化 为O型血初步取得成功，并将Rh阳性转换为Rh阴性,红细胞发展史,Page 10,白细胞的认识,Page 7,白细胞的认识,18921930年已知中性粒细胞有趋化、吞噬和杀菌作用,1910年报道单核细胞为“打扫战场的清道夫”，19
4、76年之后称之为“单核吞噬细胞系统”,1959年发现淋巴细胞可转化为免疫母细胞并能有丝分裂和增殖，浆细胞是B淋巴细胞转化,B淋巴细胞产生抗体，T淋巴细胞产生细胞因子,Page 10,血小板的认识,Page 8,血小板的认识,1842年发现了血小板，40年后了解到它有止血和修复血管的作用，1923年发现其黏附和聚集功能,血小板超微结构的研究,近年来发现血小板颗粒（PMP）,临床血液学检验近年来新进展,20世纪50年代 简陋：一台显微镜、几支吸血管、一块血细胞计数板、一个目视比色计加上一些玻璃片、染色液等，就是血液学检验的全部“家当”。全血细胞计数（CBC）及形态学：全自动血细胞分析仪。红细胞病理
5、相关分析：Wiliams血液学第6版将红细胞形态分为12类，17种。白细胞病理相关分析：流式细胞分析仪，细胞分化抗原（CD分子），白血病类的“恶变”细胞，FAB分类法转变为WHO的MICM模式。血栓与止血相关分析：全自动凝血分析仪，血栓弹力图仪,血细胞分析仪,血栓弹力图仪,Page 10,血栓与止血的发展史,2000年以前，犹太人记载了血友病20世纪50年代后对凝血机制有了深入的了解60年代凝血机制的“瀑布学说”得到公认70年代发现新的凝血与纤溶相关因子80年代开展对纤维连接蛋白等黏附分子的研 究 90年代至今对之前的深入研究，完善并修整瀑布学说，拓宽了血栓与止血的研究领域分子水平：对内皮细胞
6、、血小板、凝血和纤溶等在血栓形成中的作用从分子水平有了更深入的了解,Page 15,造血干细胞与造血调控,1896年细胞生物学家Wilson在他的著作中用到了“干细胞”这一术语1981年Evans和Martin首次从小鼠囊胚的内细胞团中分离出胚胎干细胞，并成功用于体外培养20世纪初提出了造血干细胞的概念，知道60年代初，Tills等用致死量放射线照射实验小鼠进行骨髓移植，发现了造血干细胞1984年，Civin首先提出表达CD34抗原的细胞就是造血干细胞1979年，体外成功培养人造血祖细胞1990年，用骨髓干细胞移植治疗地中海贫血之类的遗传性疾病、白血病和再生障碍性贫血,Page 15,造血干细
7、胞：是由胚胎干细胞发育而来，进一步分化为各系祖细胞、原始细胞、幼稚细胞和成熟细胞。具有高度自我更新和多向分化两个基本特征,Page 15,血细胞是造血干细胞增殖与分化的结果。造血系统不断生成新的细胞以替代衰老退变的细胞，维持体内各类细胞数量的相对恒定 造血调控是造血的基础研究，对于阐明造血机制以及造血系统疾病的诊断、治疗和病因分析等发挥重要作用细胞因子及其受体的相互作用与信号传导，造血微环境及造血细胞和间质细胞的相互作用，骨髓细胞构造的贴壁细胞层对造血都有调控作用,Page 12,三 临床血液学与检验,分析血液学和血液系统疾病的关系简述非血液系统疾病合并血液病的概念解释血液学与检验的关系阐述血
8、液学检验与循证医学的关系,Page 15,（一）血液学与临床,1.血液病合并非血液系统疾病巨幼细胞性贫血刻可因神经系统和消化系统症状而就诊于神经科和消化科骨髓瘤可因肾衰竭就诊于肾内科，也可因骨痛或神经痛就诊于骨科和神经科白血病可因出血等多种皮肤表现由皮肤科医师发现,Page 15,2.非血液系统疾病合并血液病红细胞异常增高可见于呼吸系统疾病，也可见于某些肿瘤，如脑肿瘤，肾肿瘤等贫血可见于消化系统疾病、肾衰竭、肝炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤及全身衰竭等白细胞增高可见于绝大多数的感染，显著增高时可出现“类白血病反应”,Page 15,血液制品的应用临床上根据不同需要，有针对性的选择血液成分，如红细
9、胞，白细胞血小板，清蛋白，球蛋白，凝血蛋白等进行输注来挽救生命和特效治疗临床输血液制品也可出现输血不良反应和输血传播性疾病，应引起注意,Page 17,利用血细胞检验技术、超微结构技术、病理学技术、生物化学技术、免疫学技术、遗传学技术、细胞生物学技术、分子生物学技术等，对血液系统疾病和非血液系统疾病引起的血液学异常进行基础理论研究和临床诊治观察从而推动和促进血液学和临床血液学的发展和提高,检验医师要有基础医学和临床医学只是，掌握实验技能，具有与基础医学和临床医学沟通的能力血液学检验医师应正确掌握各种血液病和反应病情的有关实验，适应血液学的发展，创新检验项目，能从事有关科研工作，具有一定程度血液
10、病的临床知识，对疾病做出诊断,血液学检验的任务,检验技师的责任,（二）血液学与检验的关系,Page 15,循证医学（EBM），慎重，准确而明智地应用当前可获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法寻找证据包括证据查询和新证据探索应用证据是将找到的最新、最佳的证据指导临床实践，并验证这些证据的可靠性，是新证据探索的基础要求在疾病的诊疗过程中，将个人的临床专业知识与现有最好的证据结合起来进行中和考虑，为每个病人做出最佳的医疗决策,（三）血液检验与循证医学的关系,Page 15,以当今最好的证据为基础用临床流行病学的方法，规范检验医学的研究设计和文献评价用当今做好的检测技术和质量控制体系对检测的结果进行
11、严格的质量控制和评价深刻认识和评价诊断试验的科学性、诊断价值及临床适用性，一提供大量、充分、现金最佳的证据，结合每个患者的表现和疾病，谨慎而明确的予以应用，为早期的正确诊断和有效的治疗决策提供可靠的、最佳的证据这就是循证实验医学(EBLM),Page 15,循证血液检验医学（EBHLM），是对血液学检验的循证，其核心思想即为临床血液病医师的专业技能与现代系统研究所获得的最佳证据及患者的意愿、利益有机结合，用于指导临床实践,Page 15,思考题,血液学与血液系统疾病关系,检验技师的责任？,什么是造血干细胞,血液主要有哪些成分？,第一章 造血基础理论,第一篇 造血检验,第一章 造血基础理论,第一
12、节 造血器官与造血 第二节 造血微环境 第三节 造血细胞第四节 血细胞的生长发育第五节 造血调控 第六节 细胞凋亡,学 习 目 标,1.掌握：胚胎期造血器官及造血特点；造血微环境的概念及组成；造血干细胞的概念、基本特征；血细胞生长发育阶段及过程。2.熟悉：髓外造血的概念及特征；造血祖细胞的概念、基本特征；骨髓间质干细胞的概念；造血细胞的临床应用。3.了解：骨髓基质细胞、细胞因子；造血因子调控；细胞凋亡与自嗜。,第一章 造血检验的基础理论,第一节 造血器官与造血,造血器官分为,胚胎期造血器官,出生后造血器官,髓外造血,造血,造血器官,造血器官生成各种血细胞的过程称为造血（hematopoiesi
13、s，hemopoiesis）。,机体有完善的组织器官能够生成并支持造血细胞分化、发育、增殖和成熟，这些组织器官称之为造血器官(hematopoietic organ)。,（一）中胚层造血,造血时间,人胚第2周末人胚第9周时止。,造血特点,血岛形成 囊壁上的胚外中胚层的间质细胞在内胚层细胞的诱导下开始分化，这些具有自我更新能力的细胞，在卵黄囊壁上聚集成团，称为血岛（blood island）。血岛是人类最初的血管和造血的生发中心。,产生主要有三种特殊Hb：Hb-Gower1 Hb-Gower2 Hb-Portl and 同时产生少量HbF。 第六周后，逐渐被肝脏造血代替。,（一）中胚层造血（卵黄
14、囊造血 ）,造血特点,卵黄囊血岛形成示意图,（二）肝脏造血,造血时间,人胚第6周出生时。,造血特点,1.肝造血 由卵黄囊血岛造血干细胞迁移至肝脏所致。产生第二代幼红细胞，主要合成胎儿血红蛋白（HbF）。胚胎第4个月后生成粒细胞，但不生成淋巴细胞。,（二）肝脏造血,造血特点,2.脾造血 （人胚5周出生后）首先产生红细胞，以后产生粒细胞，5个月可以形成淋巴细胞和单核细胞，出生后只产生淋巴细胞。3.胸腺造血 （人胚6周7周）形成淋巴细胞，也可产生红细胞和粒细胞。4.淋巴结造血 （人胚7周出生后）终生形成淋巴细胞和浆细胞。,（三）骨髓造血,造血时间,造血特点,人胚14周出生后。,出生后唯一产生粒、红、
15、巨核细胞的场所，也可产生淋巴细胞、浆细胞和单核细胞。除产生HbF外，还可产生HbA和HbA2。,人胚胎期造血器官及造血特点,二、出生后造血器官,骨髓造血,根据造血器官不同,出生后造血分为,淋巴器官造血,（一）骨髓造血,骨髓被封闭于坚硬的骨髓腔内中，肉眼观是一种海绵样、胶状的组织。健康成人骨髓约占体重的4.5(3.45.9)，平均重量为2800g(1600g3700g）。骨髓按其组成和功能分为红骨髓和黄骨髓。,骨髓分为,红骨髓,黄骨髓,1.,有着活跃的造血功能。不同年龄的人群红骨髓的分布不同，5岁以下的儿童全身的骨髓腔内均为红骨髓，57岁后，长骨的骨髓中开始出现脂肪细胞。18岁时，红骨髓仅存在于
16、扁骨、短骨及长管状骨的近心端，如颅骨、胸骨、脊椎骨、肋骨、髂骨以及肱骨和股骨的近心端。红骨髓占全部骨髓的50左右。,红骨髓,1.,红骨髓主要由结缔组织、血管、神经及造血实质细胞组成，由网状纤维和网状细胞构成立体网架，各发育阶段的血细胞位于网孔中。红骨髓内有丰富的血管系统，血窦是最突出的结构。血窦内是成熟的血细胞，血窦间充满各发育阶段的造血细胞。,红骨髓,1 .,骨髓中造血细胞的分布具有一定区域性。（1）红细胞造血岛位于血窦附近，随着细胞的成熟逐渐贴近血窦壁，并通过内皮细胞进入血窦；（2）粒细胞造血岛远离血窦，位于造血索中央，成熟后能够移向血窦，穿过血窦壁进入血流；（3）巨核细胞常紧贴于血窦壁上
17、，将其伪足伸入血窦内，当血小板成熟后从巨核细胞的胞浆分离出来直接释放进入血流。,红骨髓,2.,黄骨髓,骨髓中的造血细胞被脂肪细胞替代成为黄骨髓。黄骨髓在正常情况下不再参与造血，但仍保留造血的潜能。当机体需要时（如急性失血或溶血时）可重新恢复其造血功能。健康成人黄骨髓约占骨髓总量的50。,（二）淋巴器官造血,淋巴器官,中枢淋巴器官,周围淋巴器官,骨髓,胸腺,脾,淋巴结,黏膜淋巴组织,淋巴细胞聚集和免 疫应答发生的场所,淋巴细胞产生、增殖分化和成熟的场所,（二）淋巴器官造血,1.胸腺,产生淋巴细胞和分泌可促进T细胞分化、发育和成熟的胸腺素。,2.脾,T、B淋巴细胞分化、成熟的主要场所之一，同时具有
18、造血、储血、滤血和免疫反应等多种功能。,3. 淋巴结,出生后，淋巴结只产生淋巴细胞和浆细胞。,（三） 髓外造血,正常情况下，出生2个月后的婴儿，骨髓以外的组织如肝、脾、淋巴结等不再制造红细胞、粒细胞和血小板，但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增生性疾病以及某些恶性贫血时，这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血（extramedullary hematopoiesis）。 髓外造血常见于儿童，外周血中常出现较多幼稚血细胞及细胞碎片，常可导致相应器官肿大。,肝髓外造血,一、胚胎期造血器官,第二节 造血微环境,造血细胞赖以生长发育的内环境称为造血微环境（hematopoieticmicro
19、environment，HIM）。造血微环境是由骨髓基质细胞（stromal cell）、微血管、神经、细胞外基质和基质细胞分泌的细胞因子等构成，是造血干细胞赖以生存的场所，也是造血细胞增殖、分化、发育和成熟的场所。,定义,第二节 造血微环境,造血微环境分为,骨髓血管系统,骨髓神经,骨髓基质细胞、细胞外基质及细胞因子,一、骨髓血管系统,骨髓的静脉窦与集合窦统称为骨髓血窦。 血窦壁的特点是：完整的血窦壁由内皮细胞、颗粒状基底膜和外皮细胞构成，但只有内皮细胞层是完整的。绝大部分血窦壁仅由一层内皮细胞构成。,骨髓血窦,一、骨髓血管系统,平时血窦的窦壁无孔，当血细胞通过时，可形成一个临时通道。造血活跃
20、时，窦壁孔隙增多，有利于发育成熟的血细胞释放入血。内皮细胞转运细胞的孔道常达2m3m, 最大直径为6m，因此，穿越的细胞必须具有变形性。,二、 骨髓神经,三、骨髓基质细胞、细胞外基质 及细胞因子,1.骨髓基质细胞2.细胞外基质3.骨髓基质细胞分泌的细胞因子,1.骨髓基质细胞,营养造血细胞，并支持其增殖和分化；分泌造血调控因子。,2.细胞外基质,2.细胞外基质,作 用,的 作 用细 胞 外 基 质,构成微环境中有活力的结构支架，给造血细胞以支撑、保护和营养作用。,粘附作用：介导造血细胞与基质细胞及细胞外基质的相互识别、相互作用。,介导造血细胞和多种细胞因子之间的粘附和信息传导。,3.细胞因子,骨
21、髓基质细胞,细胞因子,产生,造血干、祖细胞的分化、发育,基质细胞的增殖分泌状态,第三节 造血细胞,定义,干细胞是指存在于胚胎直至成体的具有增殖、自我更新能力以及多向分化潜能的原始细胞。,全能干细胞,多能干细胞,专能干细胞,分类,能形成完整个体受精卵、胚胎干细胞,能分化多种组织细胞造血干细胞 、神经干细胞、间质干细胞,能分化一种类型细胞肝干细胞、肠上皮干细胞,一、造血干细胞（hematopoietic stem cell，HSC）,造血干细胞是具有高度自我更新和多向分化能力，在造血组织中含量极少，形态难以辩认的类似小淋巴细胞样的一群异质性的细胞群体。,定义,特征,高度的自我更新能力，也称自我维持
22、。,多向分化能力，也称全能性。,不均一性，即多态性。,电镜下的造血干细胞,Till实验,第一只小鼠,全部骨髓X线照射,小鼠死亡,Till实验,第二只小鼠,部分骨髓在x线照射区外,造血衰竭 后逐渐恢复,小鼠存活,Till实验,第三只小鼠,全部骨髓x线照射,供体小鼠,抽出骨髓或血液,小鼠存活,Till实验说明： 骨髓或血液中存在着造血细胞的祖先，我们把这些血细胞的祖先称为造血干细胞。,Till实验,一、造血干细胞,表 面 标 志,有CD34+、CD38-等，其中最重要的是CD34抗原。,CD34 + 造血细胞是公认理想的造血干/祖细胞移植物。,CD34+ CD38-是造血干/祖细胞的表面标志 。,
23、二、造血祖细胞（hematopoietic progenitor cell，HPC）,定义,由造血干细胞分化而来，但部分或全部丧失自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群。,特征,一定的增殖能力 一定的分化能力 但与造血干细胞相比分化方向比较局限,集落造血祖细胞,造血干/祖细胞的部分特征,三、造血干/祖细胞的临床应用,四、骨髓间质干细胞（mesenchymal stem cell，MSC）,MSC具有干细胞的共性，即具有多向分化潜能和自我更新能力，可在不同环境条件下被诱导分化成不同种类的细胞，如成骨细胞、脂肪细胞、心肌细胞和血管内皮细胞等。,特征,利用MSC进行组织工程学研究的优势,取材方便且对机体
24、无害。移植时不存在组织配型及免疫排斥问题。在治疗创伤性疾病中具有应用价值。,骨髓间质干细胞,第四节 血细胞的生长发育,HPC,所有血细胞均来源于造血干细胞，造血干细胞在造血微环境及细胞因子等诱导下，增殖分化为各系祖细胞，继续向下分化成为形态可辨认的各种原始细胞，经过幼稚阶段，最终进一步发育为具有特定功能的成熟阶段细胞，释放进入外周血发挥作用。,一、血细胞发育,血细胞的发育是一个连续的过程，经历了增殖、分化、成熟和释放等过程。,1.增殖 血细胞通过分裂使其数量增加的现象。 血细胞主要通过有丝分裂方式增殖。,2.分化 血细胞在发育过程中失去某些潜能，转变为具有新功能细胞的过程。,一、血细胞发育,3
25、. 成熟 细胞定向分化后通过增殖和演变，由原始细胞经幼稚细胞到成熟细胞的全过程。,一、血细胞发育,4.释放 成熟的终末细胞通过骨髓屏障进入血循环的过程。,一、血细胞发育,二、血细胞生长发育过程,造血祖细胞阶段,原始及幼稚细胞阶段,维持造血干细胞数量衡定；是分化为各系祖细胞的源泉。,细胞数量放大的主要阶段，对维持血细胞的数量起重要作用。,失去了自我更新能力和分化能力，在骨髓涂片中形态可以辨认。,三、血细胞的命名,骨髓造血细胞按所属系列分为六大系统：,2.粒细胞系,1.红细胞系,3.巨核细胞系,4.淋巴细胞系,5.单核细胞系,6.浆细胞系,各系血细胞分化发育阶段及名称,第五节 造血调控,造血细胞的
26、增殖、分化与成熟的调控是一个多因素、多水平的复杂的调控。,基因调控,微环境中细胞因子调控,细胞因子受体调控,细胞粘附分子调控,细胞外基质调控,细胞信号传递调控,维持正常的造血平衡,一、造血的基因调控,原癌基因,c-myc,ras,c-abl,bcl-2,c-kit,正信号 ，促进细胞的增殖,1.,2.,一、造血的基因调控,3.,酶偶联受体 信号转导通路,二、造血的体液调控,细胞因子对造血的体液调控起着重要作用。,造血生长因子,按功能分类,细胞因子,造血抑制因子,正向调控,负向调控,（一）造血的正向调控因子,白细胞介素,促红细胞生成素,FLT3配体,集落刺激因子,干细胞因子,早期造血因子,白血病
27、抑制因子,巨核细胞集落刺激因子,血小板生成素,其他细胞因子,GMCSF,multi-CSF,GCSF,MCSF,晚期造血因子,（二）造血的负向调控因子,造血的负向调控因子,转化生长因子,肿瘤坏死因子,干扰素、,趋化因子,其他抑制因子,第六节 细胞凋亡 （apoptosis）,定义,细胞凋亡（apoptosis）：是在基因调控下细胞自主而有序的死亡，是细胞死亡的一种生理形式。,细胞坏死（necrosis）：是指细胞在生理过程中的意外死亡，常见于各种因素对细胞侵袭使细胞受到损伤，是一种被动的死亡过程。,一、细胞凋亡的特征性改变,（一）细胞凋亡的形态变化,细胞凋亡和细胞坏死的区别,（二）细胞凋亡的生
28、物化学特征,染色质DNA降解,胞质内Ca2+浓度增高,胞质内pH降低,RNA与蛋白质大分子的合成,二、细胞凋亡的基因调控,细胞凋亡是在基因调控下进行的。现已证明，原癌基因和抑癌基因都可能影响细胞凋亡。,基因调控,启动和促进细胞凋亡的基因,抑制细胞凋亡的基因,c-myc基因,二、细胞凋亡的基因调控,p53基因,促进细胞凋亡的基因,抑制细胞凋亡的基因,c-rel 基因,RB基因,ras相关基因,c-abl基因,Bcl-2基因家族,三、细胞凋亡的生物学意义,（一）细胞凋亡普遍的生物学意义,（二）血液系统细胞凋亡的意义,胚胎发育及形态发生 、正常细胞群的稳定、防御和免疫反应、细胞损伤、老化、肿瘤的发生等均与细胞凋亡有关。,活跃的细胞凋亡机制保持血细胞数量和功能的恒定；对细胞凋亡机制的研究导致深入探讨恶性血液肿瘤的发病机制及治疗的新方法。,
