1、护理查房-杨静,病史汇报 患者，22床，顾正平，男性，73岁，一天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，腹痛后有发热，具体温度不详，后逐渐转移至右下腹疼，无呕吐，未排便，外院测体温：39度。于10-9晚急诊入我科，查BUS示：阑尾增粗，肠间隙积液，拟“急性阑尾炎”，查体：腹软，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音亢进,病史汇报 于晚11:20发现血压68/48mmHg，氧饱和度89%，立即予吸氧，加快补液速度后氧饱和度达100%，血压上升，以平衡液维持中，00:30患者血压再次下降至64/51mmHg，存在感染性休克症状，积极抗休克治疗，并做好术前准备，10-10在全麻下行阑尾切除术，术中见腹腔内大
2、量黄色脓性液体，阑尾根部可见穿孔，病理提示：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，术后因患者感染性休克严重，转重症监护室监护,病史汇报 10-11,患者一般情况良好，由ICU返回病房，带胃管一根，腹腔乳胶管一根，导尿管一根均引流通畅，继续予抗炎、止血、补液营养对症治疗；患者既往有垂体手术病史，查皮质醇、促甲状腺激素均偏低，遵医嘱予激素氢化可的松静滴Bid；10-14体温达39度，伴咳浓痰，胸闷气促，行胸部CT示：双肺部感染，积极抗感染治疗,病史汇报 10-16晚患者出现高热，大汗，呼吸急促，血压下降，氧饱和度下降，予面罩吸氧，急查血气，氧分压37mmHg，氧饱和度72%，查血白细胞13.99，白蛋白24g，
3、全身感染症状严重，加强抗感染、营养治疗，有发生垂体危象的危险，予氢化可的松100ml静滴，下病危，10-17号凌晨再次转入ICU治疗，五官科会诊下行气管切开术；10-23返回病房继续治疗,病史汇报 10-29复查皮质醇112 nmol/L 三碘甲状腺氨酸1.14nmol/L 促甲状腺激素0.02mIU/L 激素水平基本达到正常，继续予氢化可的松静滴Bid，口服小剂量左甲状腺素钠,根据以上病情，可以提出以下护理诊断以及护理措施：,P1、10-9护理诊断：休克：与血容量不足，毒素吸收有关护理目标：缓解休克症状护理措施：1、立即予吸氧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，2、开通静脉通道，加快补液速度，3、
4、予中凹卧位，太高床头，4、密切观察生命体征的变化，采用物理降温，必要时采用药物，5、密切观察尿量的变化效果评价：休克症状得到缓解,P2、10-9护理诊断：焦虑与恐惧：与疾病症状严重，担心预后，环境陌生有关护理目标：缓解焦虑恐惧情绪护理措施：1、积极治疗的同时，安慰病人及家属，做好与家属的沟通，介绍手术治疗的重要性及术后入ICU监护的必要性，2、10-17患者再次因病情变化进入ICU治疗，安慰病人及家属，减轻焦虑情绪效果评价：焦虑情绪得到缓解,P3、10-11护理诊断：疼痛：与手术创伤大有关护理目标：减轻疼痛护理措施：1、做好心理护理，分散病人注意力，减轻疼痛，2、应用静脉镇痛泵，3、必要时遵医
5、嘱使用止痛剂效果评价：疼痛得到缓解,P4、10-11护理诊断：引流管效能降低的可能护理目标：未发生护理措施：1、保持引流管通畅，防止其受压、扭曲、堵塞，2、每天更换引流袋，注意无菌操作，3、做好病人及家属的宣教工作，使其认识到引流管的重要性效果评价：未发生意外脱管等现象,P5、10-12护理诊断：营养低于机体需要量：与术后禁食，疾病消耗有关护理目标：缓解护理措施：1、根据医嘱，静脉补充高营养，2、予血浆、白蛋白输入，3、10-21，予肠内营养缓慢滴入效果评价：营养基本达到平衡,P6、10-13护理诊断：有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，活动受限有关护理目标：未发生护理措施：1、定时翻身，按摩
6、局部骨隆突处，2、保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤，3、加强营养，增强抵抗力，4、温水擦浴，促进机体血液循环效果评价：未发生压疮,P7、10-13护理诊断：有坠积性肺炎的可能护理目标：未发生或发生了得到积极治疗缓解护理措施：1、抬高床头，予半坐卧位，2、定时翻身拍背，帮助患者咳嗽咳痰，3、雾化吸入，稀释痰液，4、10-14号患者CT提示：双肺部感染，密切观察生命体征、呼吸以及氧饱和度的变化，5、合理应用抗生素抗感染治疗，6、持续吸氧，定时检查动脉血气，及时调节氧流量，7、做好心理护理，使患者保持情绪稳定和良好的精神状态效果评价：肺部感染得到控制,P8、10-1
7、4护理诊断：有下肢深静脉血栓的可能：与长期卧床，活动受限有关护理目标：未发生护理措施：1、避免在下肢静脉穿刺输液，2、定时翻身，早期床上活动，3、按摩双下肢，促进血液循环，4、鼓励病人早期下床活动效果评价：未发生,P9、10-15护理诊断：有垂体危象的可能：与既往有垂体手术史，激素水平偏低有关护理目标：未发生或发生了积极治疗后缓解护理措施：1、垂体瘤压迫正常腺垂体，使其功能低下，要密切观察病人神智及精神的变化，2、遵医嘱予激素治疗：氢化可的松100mlBid,口服小剂量左甲状腺素钠，3、复查皮质醇、三碘甲状原氨酸及促甲状腺激素水平，4、避免病人受凉、情绪激动，5、合理应用抗生素，预防感染效果评
8、价：症状得到控制,P10、10-16护理诊断：有感染的危险护理目标：未发生或发生了积极治疗后缓解护理措施：1、切口感染：a、定时伤口换药，严格无菌操作，2、应用抗生素抗感染治疗，3、加强营养支持，4、患者伤口裂开后积极换药处理，于10-29号在局麻下行切口缝合，术后积极抗感染治疗,护理措施：2、泌尿系统感染：a、保持导尿管通畅，b、会阴护理Bid，c、病情平稳后训练膀胱功能，尽早拔除导尿管,护理措施：3、10-17号五官科会诊下行气管切开术，术后有发生感染的危险：a、套管内吸痰时严格无菌操作，吸痰用具一次一更换，常规每日两次更换切口敷料，保持伤口敷料清洁干燥，b、气管套管每日两次煮沸消毒，c、
9、保持呼吸道通畅，及时有效的进行气道湿化，定时更换卧位，翻身拍背，促进分泌物的流出，d、保持病房空气流通效果评价：感染得到控制,P11、10-23护理诊断：有窒息的危险：与气管切开，痰液粘稠堵塞气管有关护理目标：未发生护理措施：1、持续气道湿化，稀释痰液，2、予气管套管内雾化吸入，协助翻身拍背，3、必要时吸痰，吸痰时注意严密观察患者心率、心律、血压和氧饱和度的变化，4、妥善固定气管套管，防止其发生移位堵塞气管引起窒息效果评价：未发生窒息,P12、10-24护理诊断：有腹泻便秘的可能护理目标：未发生或发生了治疗后得到缓解护理措施：1、给予肠内营养时防止污染，使用加热器保持适宜的温度，2、增加纤维素
10、的摄入防止发生便秘，3、认真询问过敏史，对牛奶豆浆易致腹泻的食物，原来胃肠功能差者要慎用，4、患者输入肠内营养SP时发生了腹泻症状，暂停使用，保持肛周皮肤清洁干燥效果评价：腹泻得到缓解,P13、10-26护理诊断：有粘黏性肠梗阻的可能：与术中肠管暴露时间长，腹腔感染严重，活动受限有关护理目标：未发生护理措施：1、术后积极抗感染治疗，2、协助床上活动，鼓励早期下床活动，3、注意观察大便次数，遵医嘱尽早使用开塞露效果评价：未发生肠梗阻,护理小结：现患者术后第20天，生命体征平稳，密切观察病情变化，期间护患沟通良好，患者积极配合治疗。,健康教育：1、保持情绪稳定，避免情绪激动，2、病房开窗通风，3、保持大便通畅，合理饮食，4、保持气管通畅，教会病人家属更换气管套管，5、出院后要定期复查激素水平，长期口服小剂量激素，6、活动时要劳逸结合,THANK YOU！,
