1、第一节 发热,第一节发热,体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。,正常体温与生理变异,正常体温3637，口腔温度36.337.2，腋下温度比口腔低0.20.4 生理变异 24小时波动1 下午高于早晨剧烈运动、劳动、进餐后月经前及妊娠期青壮年高于老年人高温环境,发生机制（1）,在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热 致热源性发热外源性致热源所致发热内源性致热源所致发热非致热源性发热,外源性致热原及某些体内产物：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些
2、类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等发热机制：外源性致热原多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热原,发生机制（2）外源性致热源（exogenous pyrogen),内源性致热源：白细胞致热原（leukocytic pyrogen),如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF)和干扰素等发热机制：通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使其释放调节介质进而使体温调定点(setpoint)上升。,发生机制（3）内源性致热源（endogenous pyrogen),发生机制（4）,外
3、源性致热源,单核吞噬细胞及内皮细胞,内源性致热源,体温调节中枢的体温调定点,神经内分泌系统,产热增加,散热减少,发热,发生机制（5）,产热骨骼肌代谢,散热皮肤血管汗腺,发生机制（6） 非致热源性发热,体温调节中枢直接受损 如外伤、出血、炎症引起产热过多的疾病 如甲亢、癫痫引起散热减少的疾病 如心衰、皮肤病,病因,(一)感染性发热 为最主要因素。各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等。(二)非感染性发热 非病原体物质引起的发热。1.无菌坏死物质吸收 包括机械性、化学性因素所致组织损伤，如大面积烧伤、创伤或手术，血管栓塞或血栓形成所致心、脑等器官梗死或肢体坏死；组织细胞
4、坏死与细胞破坏恶性肿瘤、急性溶血等。2.抗原抗体反应 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病。,病因,3.内分泌与代谢性疾病 如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。4.皮肤散热障碍 如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性心功能不全等。5.体温调节中枢功能障碍 如中暑、安眠药中毒、脑出血、颅内肿瘤或颅脑外伤等。6.自主神经功能紊乱 多为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现。,临床表现,一. 临床分度低热 37.5380C中等度热 38.1390C高热 39.1410C超高热 410C以上,临床表现,二.发热的临床经过与特点1.体温上升期 临床表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，伴全身疲乏不适、肌肉酸痛。骤升型：如疟疾
5、、败血症等；缓升型：如伤寒、结核病等。,临床表现,2.高热期 临床表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，脉搏随体温升高而加速(伤寒及某些病毒感染时可出现相对缓脉) ，开始出汗并逐渐增多。高热可致烦躁不安、谵语、幻觉等意识改变；持续高热可出现昏迷、呼吸浅慢或不规则；小儿高热易出现惊厥；发热时的多有食欲不振、恶心、呕吐；持久发热可致消瘦；发热还可引起口腔炎症，如口唇疱疹、舌炎、牙龈炎等。,临床表现,3.体温下降期 临床表现出汗多、皮肤潮湿。骤降型：如疟疾、急性肾盂肾炎等；缓降型：如伤寒、风湿热等。,(三)热型 热型即不同形态的体温曲线。,1.稽留热 体温在39400C以上水平持续数日或数周，24h波动范
6、围不超过10C。见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。,(三)热型,2.弛张热 体温在390C以上，波动幅度大，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症、重症肺结核、严重化脓性感染。,(三)热型,3.间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,(三)热型,4.回归热 体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此规律地交替出现。见于回归热、霍奇金病、周期热等。,(三)热型,5.波状热 体温逐渐升高达390C以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。,(三)热
7、型,6.不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热等。,伴随症状,寒战意识障碍咳嗽、咳痰腹泻尿频、尿急、尿痛皮疹结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大,检查要点,(1)观察面容。(2)重点检查：皮肤、淋巴结、心、肝、脾、肺等。辅助检查,第二节 疼痛,疼痛通常是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。,发生机制：,各种刺激（物理或化学性） 致痛物 游离神经末梢大脑皮质第一感觉区 疼痛,传导途径,致痛物质：引起疼痛的刺激物,包括：乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺 缓激肽及其同类的多肽类 钾离子、氢离子、酸性产物等,发生机制,1.皮肤痛：疼痛来自体表，多因皮肤粘膜受损而引起。定位明确，双重痛感，先刺痛 ，
8、后烧灼痛。2.躯体痛：是指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。,发生机制,3.内脏痛：主要因内脏器官受到机械性牵拉、扩张或痉挛、炎症、化学性刺激等引起。位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛， 发生较慢而持续，无”双重痛感”定位不较准确,发生机制,4.牵涉痛：内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。一般认为患病内脏的传入神经纤维和被牵涉皮肤部位的传入神经纤维由同一后根进入脊髓。有助于判断内脏病变部位， 如：胆囊疾病: 右肩痛 、心绞痛 :左上肢内侧痛。,胸痛,胸痛 主要由胸部病变所致。偶有腹腔脏器引起胸痛。,胸痛的原因：,(1)胸壁疾病，如带状疱疹等。(2)呼吸系统疾
9、病：支气管肺部病变，胸膜炎等。(3)循环系统疾病，如心绞痛等。(4)食管纵隔疾病，如食管炎、纵隔炎等。(5) 腹部疾病，如肝脓肿、胆囊炎等。,胸痛问诊要点,1 发病年龄与病史：青壮年 中老年 小儿及青少年 此外询问既往病史2胸痛部位：胸壁疾病固定于病变部位，皮肤炎症性病变所致疼痛可伴有局部红、肿、热等表现，带状疱疹沿神经走向，不越过正中线；冠心病位于胸骨后或心前区，可放射至左肩背及左臂内侧；食管、纵膈疾病位于胸骨后；胸膜疾病位于患侧腋中线肺底部位。,胸痛问诊要点,3 胸痛性质：胸壁疾病呈隐痛或剧痛，带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；干性胸膜炎为尖锐刺痛；心绞痛为压榨窒息感，心梗时更剧烈；食管炎为烧灼痛
10、；纵膈肿瘤为闷痛；肺梗死表现为突发性胸痛、呼吸因难和发绀。4持续时间：带状疱疹可持续数周；心绞痛时间短，心梗时间长；5诱因及缓解因素：心绞痛常因劳累等诱发，含服硝酸甘油可缓解，心肌梗死无明显诱因，且含服硝酸甘油不缓解；自发性气胸常于剧烈咳嗽用力过度时发生一侧胸部尖锐刺痛；急性胸膜炎呼吸或咳嗽时加重；食管疾病长于吞咽食物时加重。反流性食管炎服用抗酸剂及胃动力药后缓解。,胸痛的伴随症状:,1.胸痛伴吞咽困难 食道疾病2.伴有咳嗽或咯血 肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难 肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、过度换气综合症4.伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：AMI、主动脉夹层、大块肺
11、栓塞,检查要点,1 体格检查2 辅助检查3 治疗性诊断,腹痛,腹痛 多由腹部病变所引起，亦可由胸部病变或全身性疾病引起。急腹症 ：一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。特点：发病急、变化多、进展快，病情重，如延误诊断或治疗不当，将会给病人带来严重危害。,腹痛的原因：,1 腹部疾病(1)腹膜炎：多由胃肠道穿孔引起；(2)腹腔脏器的炎症，如急性或慢性胃肠炎、胰腺炎等。(3)腹内空腔脏器梗阻或扩张，如肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病等。(4)腹内脏器扭转或破裂，如肠扭转、肠系膜扭转等，急性内脏破裂如肝脾破裂、异位妊娠破裂等。(5)腹内脏器包膜张力增加，如肝炎、肝淤血、肝癌等。(6)化
12、学性刺激，如消化性溃疡等。(7)腹内肿瘤压迫或浸润：腹腔恶性肿瘤压迫或浸润感觉神经而引起。,腹痛的病因：,2胸腔疾病的牵涉痛：如肺炎、心绞痛、心梗、急性心包炎、肺梗死、食管裂孔疝等。3 全身性疾病：尿毒症、DKA、铅中毒致肠绞痛 。4 其他原因：荨麻疹、过敏性紫癜 。,问诊要点,1 既往史及年龄2 腹痛部位3腹痛的性质与程度4诱发、加重或缓解腹痛的因素,腹痛的伴随症状：,1、腹痛伴发热、寒战：提示急性炎症，急性胆道感染等。 2、腹痛伴黄疸：提示肝、胆、胰腺疾病等。 3、腹痛伴休克：腹腔脏器破裂、急性胃肠穿孔、急性心梗、急性出血坏死型胰腺炎等。 4、腹痛伴呕吐、腹胀、无排便排气：胃肠梗阻等。 5、腹痛伴腹泻：肠道炎症、吸收不良等。 6、腹痛伴反酸、嗳气：慢性胃炎或消化道溃疡等。 7、腹痛伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻，慢性者见于慢性菌痢、肠结核、溃疡性结肠炎等。 8、腹痛伴里急后重：直肠疾病等。 9、腹痛伴血尿：泌尿系结石等。,检查要点,1 生命体征及一般情况检查2注意心肺、皮肤检查3 腹部检查 （体检重点）4直肠检查5辅助检查6剖腹探查,谢谢,
