1、妇产科风险化解与防范,授课特点及要求,以案释疑实用性强参与讨论启发思维结论开放符合客观理论联系实际法律指导实践,2,医疗风险原因,3,医疗管理关系,角色定位,行政领导,患者/家属,管理者,医师或护士,科主任/护士长,4,医院的要求,5,医疗质量义务,6,医疗安全义务,7,法律的作用,8,案例讨论1 宫角妊娠致死案,患者张某，因人工受精胚胎移植术后，B超检查双胎妊娠，一胎位于宫角，至某妇产科医院熟人某B超医师处检查，告知有向宫腔内生长趋势，建议随访。数日后，因腹痛7小时，神志不清2小时，昏迷半小时至他院，拟诊宫角妊娠破裂、失血性休克急诊手术，终因出血过多，抢救无效死亡。,9,分 析,患者的死亡原
2、因是什么？（请分别从患方、医方角度进行分析）各参与度是多少？如何处理此类事件？,10,鉴定意见,1.患者系试管婴儿术后，发现双胎妊娠，其中一胎为宫角妊娠。医方对多次B超提示的宫角妊娠的危害性、严重后果认识不足且未充分履行告知义务，未给予留院观察，违反产科诊疗常规；2.医方在医疗管理上存在职责分工不明确，各项记录不完整，规章制度执行不规范的缺陷；3.患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂，失血性休克，医方的上述医疗过失行为，使患者失去了及时抢救的时机，二者之间存在着直接的因果关系；4.患者及其家属在多家医疗机构诊治，应对宫角妊娠的后果严重性有所认识，但在腹痛加剧、昏厥时却未能及时就诊，延误了抢救的时
3、机。,11,提示内容,法律点： 注意义务、告知义务、救治义务风险应对 如何预测风险、控制风险、防范风险综合能力 法律、人文、心理、社会等等,12,课程目标,识别医院各环节易发风险熟悉医疗法律及相关法律掌握风险防范及控制技巧,13,医疗风险识别,一、医疗主体风险二、医疗病历风险三、医疗告知风险四、医疗注意风险五、医疗救治风险六、医疗管理风险七、医疗边缘风险,14,医院风险概述,医院风险指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。 风险指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零
4、，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性。最严重的医院风险医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。,15,我国法律效力层级,16,医疗卫生法律、行政法规、规章,医疗法律执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊
5、断技术管理办法,17,一：医疗主体风险,法律依据：医疗机构管理条例（1994年9月1日起施行）医疗机构管理条例实施细则（1994年9月1日起施行）执业医师法（1999年5月1日起施行）护士条例（2008年5月12日起施行）医疗美容服务管理办法（2002年5月1日起施行）外国医师来华短期行医暂行办法（1993年1月1日起施行）医院分级管理办法（试行）（1989年11月29日发布）综合医院分级管理标准（试行草案）（1989年11月发布） 等等,18,主体的法律意义,主体：指在法律关系中一定权利的享有者和一定义务的承担者，包括公民、法人、国家等设定基本法律关系主体无资质，要承担较重法律责任,19,案
6、例1 子宫腹腔镜手术损伤直肠,患者屠某，因胆囊炎、胆结石、子宫肌瘤在全麻腹腔镜下行胆囊切除及全子宫切除术，术中因损伤直肠行直肠修补术，后又行结肠造瘘术等，反复治疗，后致盆腔炎。医院辩称，患者有手术指征，术式选择正确，术前也告知可能出现的并发症，术中见子宫和直肠粘连，分离时不可避免地损伤了直肠，当即作了修补术，后因感染继发腹膜炎，致盆腔炎，系难以避免的医疗风险。,20,医疗事故鉴定认定：1.院方术者在施行腹腔镜子宫切除过程中，遇到子宫后壁与直肠广泛粘连的情况下，未能及时中转开腹手术，致使创面分离范围过大，出（渗）血量增加，直肠损伤，且因术后未置引流管导致盆腔内积液继发感染等后果；2.术中损伤直肠
7、后，妇科医师未能请外科医师处理，自行修补，未能做到专业化处理；3.上述处理结果造成术后一系列并发症，并导致患者数次再手术，增加患者的痛苦。属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。,21,法律点,按照执业医师法第十四条医师经注册后，可以在医院、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。,22,案例2 假名就诊,某女子，自称叫苏敏，孕3月要求终止妊娠。医师给予引产术。术后，苏敏丈夫来院指责医师未经他同意就实施手术，要求医院承担责任。反映，患者真名叫李敏。,23,案例2 分析,患者主体适格完全民事行为能
8、力假名问题如何处理？,24,小 结,医患关系的产生与终止？挂号、就诊，中止、终止合格的医患主体？医方合格、患方合格 非法行医与一般违规鉴别及责任承担,25,二：医疗病历风险,法律依据医疗机构病历管理规定（2002年9月1日起施行）病历书写基本规范（试行）（2002年9月1日起施行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（2002年9月1日起施行）处方管理办法（试行）（2004年9月1日起施行）医疗事故处理条例（2002年9月1日起施行）等,26,病历概念,病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。客观病史门诊病历、住院志、体温
9、单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。主观病史病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,27,病历的法律意义,病历是重要的证据证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审理,28,案例3 病历遗失案,手术患者整套病历遗失封存病历中缺少手术记录10年后患者住院病历缺失,29,案例3 分析,医疗机构管理条例实施细则第五十三条：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定
10、，医疗纠纷侵权诉讼适用举证责任倒置原则。病历是重要的证据，病历遗失视为举证不能，将承担全部责任。警示：必须妥善保管，出借要做好记录，符合规定。,30,案例4 伪造签名,伪造手术医师签名主任外出讲学期间，伪造主任查房夜班护士伪造日班护士签名等,31,案例4 分析,执业医师法第二十三条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。文检鉴定固定证据，构成证据瑕疵。当事人提出异议，致鉴定中止，承担行政责任。,32,案例5 医嘱单涂改,200
11、6年10月15日，经产妇徐某，女，30岁，至某医院临产。当月17日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。19日晨8：30分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8：55分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。20日凌晨1：40分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。 医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将10的GS改为5，胰岛素12u改为8u等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所
12、致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。,33,案例5 分析,无法鉴定的后果病历书写基本规范（试行）关于“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹”、“医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名”等规定 的意义,34,小 结,病历的重要意义举证责任倒置原则关于病历书写不规范与根本性违规问题如何收集保存合法的病历资料,35,三：医疗告知风险,医疗程序指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。医疗程序风险 告知风险、
13、注意风险、救治风险等程序义务直接影响实体权利和义务,36,告知义务法律依据,医疗事故处理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则执业医师法,37,告知概述,告知目的尊重患者的知情同意权，配合治疗，沟通医患关系，自我保护告知前提对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等告知对象患者、近亲属、关系人等告知内容病情、诊断、医疗措施、医疗风险等告知形式书面告知，履行签字手续,38,知情同意的必要性,手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。因为手术等具有的风
14、险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。,39,知情同意的内容,包括知情权和同意权两个部分患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。,40,案例6 卵巢失踪案,患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。,41,法律点,医疗机构管理条例实施细则第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自
15、己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。特殊检查、特殊治疗有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,42,案例7 产前检查告知不足,阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经检查发现妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（OSB）的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步的遗传咨询或测定羊水中AF
16、P浓度。”医师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。”,43,案例7 分析,医疗事故技术鉴定： 1、阳子在早孕筛查期，AFP异常升高，医方仅依据一次专业B超检查的阴性结果，排除了妊娠畸形儿的可能性，病历中未见有孕妇及家属签字知晓妊娠高风险情况，没有进行规范的告知义务和采取多次复查等相关措施，违反了卫生部产前诊断技术管理办法第二十条之规定；（第十七条：“孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（五）年龄超过35周岁。”
17、 第二十条同时规定：遇到该情形，医疗保健机构“应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。” ） 2、医方在产前诊断中没有发现严重神经管畸形并终止妊娠，与阳子脊柱裂儿的出生有直接的因果关系； 3、脊柱裂是多基因、多因素的先天性疾病，畸形的发生与医方的医疗处理没有因果关系； 结论：双方之间的医疗争议构成四级医疗事故，医方承担主要责任。判决：最终判令医方赔偿24万余元，并保留后续治疗的诉权。,44,案例8 药流后,患者停经45天，阴道出血一天，B超检查孕囊3216mm，未见心搏，予以药流。两天后，未见妊娠物排出，予以复查B超，显示孕囊3416mm，
18、胚芽16mm，胎心音见。,45,案例8 分析,告知的目的是什么？关于可逆、不可逆；手术、保守如何分析、判断、掌握？如何自我保护？,46,告知相关法律规定,医院工作制度（1982年）实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。,47,告知相关法律规定,执业医师法（1996年）第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,48,告知相关法律规定,医疗事故处理条例（2002年）第十一条 在医
19、疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利影响。,49,告知相关法律规定,病历书写规范（试行）（2002年）第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。,50,告知相关法律规定,母婴保健法实施办法（2001年）第四条 公民享有母婴保健的知情选择权。产前诊断技术管理办法（2002年）第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存
20、在的风险和结果的不确定性。,51,告知相关法律规定,产前诊断技术管理办法第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。,52,四：医疗注意风险,法律依据执业医师法医疗事故处理条例医疗机构管理条例各科诊疗常规,53,注意概述,注意目的防止误诊误治、漏诊漏治注意内容一般项目检查的注意义务、特殊项目检查的注意义务、病因鉴别的注意义务等注意步骤诊断阶段、治疗阶段注意方式及时观察、及时判断、及
21、时记录、整体意识,54,案例9 分娩子宫、卵巢被切,产妇蔡某，因妊娠38周至某区医院分娩，因巨大儿，胎盘娩出后，出血较多，出血原因不明，经纱布按压后仍难止血，被转至市级医院。市级医院行清宫术后，出血仍不止，行子宫次全切除术+左侧附件+右侧输卵管切除术，术中见子宫下段左阔韧带处有一3-4cm破口，手术经过顺利。术后病理报告：子宫体粘膜缺如、肌壁平滑肌细胞肥大；左附件及右输卵管未见明显病变。区医院辩称，产程中及产后无过错。市医院辩称，子宫切除有指征，因双侧卵巢下软组织处有淤血，因此切除左附件及右输卵管。,55,案例9 分析,省级鉴定区医院的过错为：在胎儿宫内窘迫时，无条件阴道助产而采用腹部加压；发
22、生产后出血时，在未查明出血原因的情况下，采用纱布压迫止血（其实是宫颈裂伤）。市医院的过错为：产妇转入市医院后，在B超下诊刮时，见子宫形态正常，未见阔韧带血肿（有B超报告单），排除子宫破裂发生在区医院；在子宫次全切除术中，见子宫破口与宫颈裂伤不相连，排除子宫破裂是由宫颈向上裂引起的可能；对患者宫颈裂伤缝合后，子宫仍有出血，此时医生在宫颈管内用徒手先后塞进6条纱布条，可造成子宫破裂。因此子宫破裂发生在市医院的可能性大。市医院切除左侧附件及右输卵管无手术指征。认定：区医院不构成医疗事故，市医院构成三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。,56,案例10 清宫后胎残,患者因停经60天，阵发性腹痛至医院就诊
23、，医师看后即对患者施行了清宫术。术后二天，患者出现发热，至医院，医师予以抗感染治疗。术后五天，患者仍觉腹胀，且流血增多，再至医院复诊，医院予立止血治疗。术后14天，患者因持续不规则阴道流血伴腹胀至他院就诊，他院检查发现患者系人流不全，胎盘残留，即对患者施行清宫术，术中刮出胎盘组织，经病理检查，确定为变性胎盘组织。患者原有SLE病史10年。,57,案例10 分析,鉴定分析意见为：1、患者停经60天，B超示：宫腔内见胚囊181827mm，未见原始心管搏动，因阵发性腹痛伴阴道流血就诊。院方考虑为胚胎发育异常，予清宫术有手术指征。2、因患者伴有高危手术因素（患SLE10年），术前院方未尽注意告知。术后
24、并发高热及阴道流血，院方未及时正确处理，以至14天后在他院行二次刮宫，术后病理报告为“变性胎盘组织”，清宫不全诊断成立。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。,58,案例11 新生儿股骨骨折,某新生儿，出生后三天。护士在为新生儿洗澡时偶然发现该婴儿左侧大腿有包块，按压时婴儿大哭。经摄片提示左侧股骨中段骨折。,59,案例11 分析,如何处理此类事件？请分析该案例中包含哪些义务？,60,五：医疗救治风险,救治内容首诊负责制、及时会诊、及时转诊救治要求随时、及时、迅速、安全违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反法定义务为前提。,61,案例12 产科首诊,孕妇，孕31周，胎动消失半天，下
25、午5：00门诊，医生听胎心音正常，嘱其第二天有情况随诊。第二日晨，孕妇胎动仍消失，复诊检查胎心音6080次/分，剖宫产新生儿Apgar1分，后死亡。家属要求赔偿25万元。首诊负责制的正确理解。,62,案例13 人流穿孔,5月12日，患者因绝经后，在A院行取环术。术后当天出现腹痛，当晚到A院急诊并留观。患者持续发热、腹痛，13日A院请B院外科医师会诊，考虑腹腔感染。后因患者经腹腔穿刺抽出脓液，出现败血症，14日被转入C医院，经诊断为子宫穿孔、肠管损伤，被施行手术，切除肠管15cm。,63,案例13 分析,A院是否存在过错？如何应对此类风险：分别从事先防范、过程控制、事后化解分析医疗机构管理条例第
26、三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。,64,案例14 新生儿臂丛神经损伤案,2004年12月18日13：20，王某G2P1孕394周,胎膜早破，入院待产。入院体格检查：胎位LOA，胎心140次/分，胎动好；宫高37cm，腹围113cm，初步估计胎儿3900克。据当日B超报告：胎头位置头位，胎心规则，胎动存在，股骨长72cm；双顶径91cm；予以监护、待产及抗感染处理。12月18日14：00产程开始， 19：00宫口开全，行胎吸术，20：25分吸出一女婴，肩难产。新生儿体重4400克，青紫窒息，1、5、10分钟Apgar评分分别为3、
27、3、8分。后转入某儿科医院，被诊断为：新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、气胸、右臂丛神经损伤、吸入性肺炎、肝血肿、肾上腺出血、巨大儿。2005年3月4日，经某医院骨科检查，张某右侧臂丛神经严重损伤，被行右臂丛神经修复术。2005年6月17日，经某医学中心检查，张某生长发育略落后，抬头略差，会看、会笑、会伸手取物，但不灵活。,65,案例14 分析,鉴定分析认为：1、医院在对产妇产前胎儿体重估计不足，未能较早作出巨大儿的诊断。产妇在第二产程延长伴胎头下降受阻发生头位难产时，医方认识不足，经阴道产应用胎吸指征和时机掌握不符合规范。2、产妇在分娩中发生肩难产时，医方应急措施和方法不完善，直接导致新
28、生儿“颅内血肿”及右臂丛神经损伤后果。3、依据现有资料及现场医学检查，目前患儿智力低下，不存在脑瘫的临床表现。鉴定结论：本病例属于二级丙等医疗事故，医方承担主要责任。,66,关于并发症,并发症免责？医疗事故处理条例第33条现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的并发症的理解,67,小 结,程序性过错的含义妇产科救治义务的特殊性和重要性,68,六：医疗管理风险,因器械、药事、设备、后勤、人事管理等引起的风险管理风险的特点涉及技术、操作、协调、管理等综合因素法律依据医疗器械监督管理条例、药品管理法、血液制品管理条例、产品质量法等,69,案例15 麻醉断管案,麻醉医师为患者施行连
29、硬外麻醉时，退管时发生导管断裂，置入硬膜外7cm导管。对医疗器械生产商的要求：营业执照、产品注册证书、医疗器械生产企业许可证（二类、三类医疗器械生产企业）、合格证书等。对医疗器械销售商的要求：营业执照、产品注册证书、医疗器械经营企业许可证（二类、三类医疗器械销售企业）、合格证书等。医疗器械质量案例适用举证责任倒置原则。,70,案例15 分析,质量缺陷产品质量法第四十六条：指产品存在危及他人人身、财产安全的不合理的危险；产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的，是指不符合该标准。缺陷原因设计缺陷、制造缺陷、医疗操作缺陷等。赔偿责任产品质量法第四十三条：因产品存在缺陷造成他人人身、
30、财产损害的，受害人可以向产品的生产者要求赔偿，也可以向产品的销售者要求赔偿。属于产品的生产者的责任，产品的销售者赔偿的，产品的销售者有权向产品的生产者追偿。属于产品的销售者的责任，产品的生产者赔偿的，产品的生产者有权向产品的销售者追偿。医疗机构的抗辩理由器械质量有缺陷，患者有违反医嘱的行为。,71,案例16 患者从车床跌下,某老年患者，因卵巢癌入院化疗。某日，被医院护工用车床送影像科摄片。途中，转弯时，患者从车床跌下，致肋骨骨折。分析：护工与医院之间是委托代理关系，医院应就护工（受委托人）的过错承担全部责任。关于家政服务人员、护工与医院的关系分析,72,案例17 温箱断电案,1999年3月17
31、日，37岁杨坚剖宫产一对龙凤胎，早产，apgar评分10分，24小时后因天冷置温箱，当日温箱断电数次，新生儿出现窒息、发热症状，经抢救后出现脑瘫。 4月21日，医患双方达成协议，承认医疗差错。对于新生儿今后可能出现的病症，如经专家确诊属此次疾病造成的后遗症，医院负责确诊费、诊治费和作相应的赔偿。 10月30日，患方起诉。经武汉市中级人民法院审理，鉴定认定新生儿属于重度脑瘫。2000年6月14日判令医院赔偿新生儿医疗费、后期治疗费、康复费、护理费、住院伙食费、交通费及精神损失费等共计人民币3,833,849.55元。原被告双方均提起上诉。2001年5月22日，湖北省高级人民法院作出终审判决，判令
32、医院赔偿患儿共计290余万元。,73,案例17 分析,后勤、护理管理失职所致协议书的效力此案计算依据引发的争议案件的影响,74,七：医疗边缘风险,以民事权利冲突为表现形式临床处理呈现空白状态过程控制不同，结果不同注意证据的收集与保管,75,案例18 病人跳楼身亡,患者因乳腺癌入院，准备手术。住院第三天晚，患者从顶楼跳下。分析：医院的安全保障义务是什么？ 医疗义务是什么？,76,提示点,患者不能完全辨认自己或不能控制自己的行为，医疗机构应当采取严格的安全保护措施，甚至限制人身自由，否则就视为未尽保护义务。,77,案例19 教学观摩是否侵权,女性患者行人流，医师为实习生讲述手术操作过程，患者以侵犯
33、隐私权为由诉至法院隐私权教学观摩与患者权利的冲突,78,案例20 纱布遗留,某患者宫颈息肉摘除术后，予以纱布压迫止血。出院后一周复查，发现阴道中有纱布。分析：如何应对？,79,医疗事故定义,主体医疗机构及其医务人员时间在医疗活动中内容违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规、规范，过失造成患者人身损害的事故,80,医疗事故分级,一级医疗事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度残疾。二级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。三级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。四级医疗事故：患者明显人身损害的其他后
34、果的医疗事故。一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。,81,不属于医疗事故的不良事件分析,医疗事故处理条例第三十三条 有下列情形之一的， 不属于医疗事故： （一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学 措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊 而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不 能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。,82,案例21 抢救病人未经同意气管切开,患者刘某，因火灾被烧伤，头、面部、四肢皮肤烧伤面积50，深度，伴严
35、重吸入性肺炎、休克，被送往某院烧伤科救治。由于患者入院不久即出现呼吸困难，需要气管切开以改善呼吸，由于病情危急，在未经患者及家属同意的情况下，值班医师立即为患者施行气管切开术。,83,案例21 分析,符合33条：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。理由如下（抢救行为的构成条件）：1.紧急情况患者患有呼吸道吸入性损伤（呼吸道烧伤），这种损伤可使呼吸道水肿，分泌物增多进而堵塞呼吸道；2.生命垂危患者的吸入性损伤对生命的危险明显存在，可导致呼吸困难、窒息，危及生命；3.紧急医学措施实施气管切开术是在迫不得已的情况下，把握好时机，在呼吸困难的早期或出现之前实施；不良后果虽然
36、气管切开，但未造成其他损害，如声带损伤等。否则就构成医疗差错。结论医疗行为没有过错，不构成医疗事故。,84,无过错输血感染造成不良后果,符合中华人民共和国献血法 、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等医疗文书输血治疗同意书、 临床输血申请书、 输血记录单、 输血不良反应回报单全血、成分血、血液制品生产经营单位合法证书输血相关检测项目完备输血适应症、禁忌症指征明确等等,85,因患方原因延误诊疗导致不良后果,患者拒绝治疗患者私自出院患者隐瞒病史分析：关键是获取相关证据,86,医疗纠纷诉讼,医疗纠纷的处理方式协商、诉讼协商的效力具有法律效力。如对协商协议有异议，适用合同法原理，非侵权诉讼。协
37、商的注意事项主体、内容、兜底条款,87,医院如何应对诉讼,审查是侵权之诉或违约之诉审查医患关系是否成立审查是否有诉讼时效分析患者是否有损害结果分析医疗行为与患者的损害结果是否有因果关系降低赔偿数额审查法院是否有管辖权,88,举证责任倒置原则的理解和对策,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。患方的举证责任证明与医疗机构间存在医疗服务关系；证明存在损害事实。医方的举证责任医疗行为没有过错；如果有过错，则医疗过错与患者的损害事实之间没有因果关系。医方对策分析是否有过错，是否有因果关系
38、，在举证期限内提出医疗事故技术鉴定申请。审查患方证据。,89,医院全面质量管理,全方位管理医技、工勤、管理 人、械、药、环境、心理全过程管理患者诊治过程中，确保过程正确，义务履行准确全员管理门诊患者挂号、咨询、分诊、候诊、就诊、检查、划价、付费、取药；住院患者反复诊断和治疗 多种多样实战演练、情景模拟、培训,90,风险防范体系,核心：风险识别 风险化解（归零、降低、接受） 风险防范 （事先防范、事中控制、事后救济） 模式：对外、对内、反馈,91,对外应对模式,协商评估风险，双方合意诉讼收集证据、积极应诉或起诉鉴定还原事实、客观答辩,92,对内应对模式,科室内部自评，提出解决的初步方案院科之间沟
39、通，设计较稳的解决方案院部评估决定，采取正确的处理方案,93,反馈应对模式,小范围讨论灵活、机动、及时性中层讨论承上启下的作用院部讨论不断完善、不断提高,94,案例22 婴儿摔落,婴儿从车床跌落，如何应对？证据的法律意义如何自我保护如何与领导沟通、协调,95,案例23 电话中的一字之差,某女性患者，子宫肿瘤，手术中进行快速冰冻切片，30分钟后，病理医师电话告知，有护士接听，得知为子宫平滑肌瘤，于是医师行子宫全切术。术后患者血管内复发多处平滑肌瘤，后被确定为恶性脉管平滑肌瘤病。实际该患者为子宫静脉内平滑肌瘤病，但护士未听清。,96,案例23 分析,应当具备什么流程？如何确保中间环节的正确性？如何进行医护、医医沟通？,97,案例24 碘消毒液,某患者，女性，巴氏腺脓肿，手术。手术前以碘消毒。当医师用电刀切割时，消毒液突然烧灼，整个会阴部、肛门全部烫伤。后植皮，赔偿7万元。分析：流程管理重要性。,98,处理要点,收集证据迅速提出基本处理思路与医务人员保持一致贯穿以人为本思想评估何种处理方案最佳,99,管理要点,100,结 语,医患关系的未来应是：理性、客观在新的平台上达到和谐,101,
