1、精神科常见综合征及其鉴别诊断,江开达教授上海市精神卫生中心复旦大学附属华山医院,精神科常见综合征,谵妄遗忘痴呆木僵妄想强迫症状群Klein-Levin综合征,谵 妄,谵妄是急性、一过性、广泛性的意识障碍，又称急性脑综合征流行病学： 综合医院每年住院患者中，谵妄占5 - 15 Liptin报道，综合医院老年住院患者38.5 美国社区调查，55岁以上老人为1.1,谵 妄,意识障碍的共同特点：与环境失去接触定向障碍思维不连贯回忆困难,谵 妄,基本特征：梦境样意识模糊丰富的景象式错觉与幻觉情绪恐惧，多伴精神运动性兴奋注意力不集中，易随境转移逻辑思维能力降低行为可表现为抑制、反应迟钝，或兴奋吵闹记忆力减
2、退或记忆错误症状有昼轻夜重的节律改变,谵 妄,意识障碍的检查有下述表现提示可能有意识障碍 忽视仪表和一般性礼貌 表情迟钝、冷淡或漠然、惶惑、恐惧 多动（无 目的、重复习惯性动作）或少动，甚至不 动 嗜睡，交谈时打瞌睡，觉醒睡眠节律紊乱，如夜间 兴奋，白天嗜睡 错觉和幻觉，尤其是视错觉、视幻觉 言语不连贯 急性起病，症状有波动性，特别是在1天之内甚至几小 时内临床相变化大,谵 妄,意识障碍的检查常用检查方法 简短提问，患者有无反应及反应快慢，回答是否切题 辨认（别）室内设施和日用品 询问病情和最近生活情况 出示34件物品，让患者说出名称，确定患者有无正确的 感知，如有正确感知可在23分钟后让患者
3、回忆 定向力检查 数字跨度测验 从100递减7的测验 简单的算术题 普通常识题 请患者读一段书报,谵 妄,诊断ICD-10诊断要点：或轻或重存在以下症状意识障碍伴注意损害认知功能的全面紊乱精神运动紊乱睡眠-觉醒周期紊乱情绪紊乱起病迅速，病情每日波动，总病程不超过6个月,谵 妄,诊断DSM-IV诊断标准：意识障碍，伴有注意力、持久、变换目标能力减低认知改变，或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释在短时间内发生，在一天内有所波动病史、体检或实验室检查中有证据表明是躯体情况的直接生理性后果,谵 妄,诊断CCMD-3诊断标准：症状学标准： 程度不同的意识障碍和注意受损 全面认知损害，至少有下列3项
4、 错觉或幻觉（多为幻视） 思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想 即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整 时间定向障碍，严重时可有地点和人物定向障碍,谵 妄,诊断 CCMD-3诊断标准： 至少有下列1项精神运动性障碍 不可预测地从活动减少转到活动过多 反应时间延长 语速增快或减慢 惊跳反应增强 情感障碍 睡眠-觉醒周期紊乱 躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱,谵 妄,诊断CCMD-3诊断标准：严重程度标准：日常生活和社会功能受损病程标准：往往迅速起病，病情每日波动， 总病程不超过6个月排除标准：排除其他可导致意识障碍的器质 性综合征，尤其是智能损害、急 性短暂性精神病性障碍、精神分 裂症或心
5、境障碍的急性状态,谵 妄,鉴别诊断梦样状态,谵 妄,鉴别诊断具有幻觉妄想的精神病性障碍,谵 妄,病因中毒代谢性脑病感染癫痫头颅外伤血管病变颅内占位性病变脑变性物理因素损伤,遗 忘,遗忘是部分或完全丧失再现以往经验的能力病因 硫胺缺乏：Wernicke-Korsakoff综合征 头颅外伤：脑震荡后状态 脑瘤：累及第三脑室或双侧海马 中毒：CO、异烟肼、砷、铅 血管病变：PCA及颞下分支闭塞所致双侧海马梗死 颅内感染 脑缺氧、脑变性 双侧颞叶切除（包括海马）等,遗 忘,发病机制记忆回路 海马穹隆乳头体乳头视丘束视丘前核扣带回海马记忆回路受损与遗忘的关系 两侧记忆回路病变 一侧病变少有遗忘，有亦短暂
6、 优势侧颞叶和海马与语言记忆有关，非优势 侧与非语言记忆有关 记忆回路前端、乳头体周围病变产生虚构， 后端、海马周围病变以近事遗忘为主,遗 忘,临床表现心因性遗忘：常见的为癔症性遗忘类型：界限性遗忘 选择性遗忘 分离性遗忘特征：遗忘范围广 遗忘为部分性或选择性 遗忘的程度和完全性每日不同 不存在器质性病变,遗 忘,临床表现器质性遗忘：由近事遗忘发展到远事遗忘急性脑外伤后：逆行性遗忘急性器质性脑病：顺行性遗忘癫痫或病理性醉酒状态所致的朦胧状态：发作后遗忘（顺行性）,遗 忘,遗忘症类型： 发作后遗忘症 局限性遗忘症 逆行性遗忘症 顺行性遗忘症 Korsakoff遗忘综合征,痴 呆,定义： 是后天获
7、得的智力、记忆和人格的全面损害，但没有意识障碍临床特征： 智力障碍 记忆和定向障碍 人格改变,痴 呆,鉴别诊断老年期谵妄,痴 呆,鉴别诊断抑郁症,痴 呆,鉴别诊断失语症： 表现为言语的运用或理解障碍，影响智能测验的结果，故可被误认为痴呆，但失语症患者可伴有局限性脑功能受损的症状和体征，而痴呆则表现为全面性脑功能受损,痴 呆,鉴别诊断癔症性假性痴呆：有其自身特点 急性起病，有明确的起病期 有精神因素 智能缺损似乎特别严重，对简单问题不能正确 回答，但其料理生活的能力很少受损 能理解问题的性质，但回答极其荒谬，令人难 以置信 对各种问题的回答接近于正确答案，近似而不 准确，又称Ganser症状群
8、突然恢复，恢复后有遗忘，对发病经过不能回忆,痴 呆,鉴别诊断抑郁性假性痴呆,痴 呆,病因鉴别变性：AD、Pick、Huntington舞蹈症、肝豆状 核变性、弥漫性硬化血管性：脑动脉硬化、颈内动脉闭塞脑瘤：额、颞、胼胝体及第三脑室肿瘤外伤：脑挫伤、慢性硬脑膜下血肿感染：病毒性脑炎、亚急性硬化性全脑炎、多 发性硬化中毒：缺氧、低血糖、CO中毒、药物中毒等脑积水,痴 呆,可逆性痴呆正压性脑积水脑膜瘤慢性硬脑膜下血肿肝、肾、肺性脑病，甲状腺功能低下、低血糖、低血钙、维生素缺乏等,木 僵,是指意识清晰度相对保持时出现的精神运动性抑制症状群包括：器质性木僵功能性木僵 ：紧张性木僵 抑郁性木僵 心因性木僵
9、 幻觉性木僵,木 僵,器质性木僵临床特点 有中毒、感染、缺氧、肿瘤、血管病变等病史 病程中多次出现癫痫发作 NS有肯定的病理体征 有睡眠和觉醒障碍 EEG、CSF、CT、颅片等有异常发现 有意识模糊发作,木 僵,器质性木僵常见类型： 散发性脑炎 运动不能性缄默症 边缘系统病变、颞叶眶面、海马、杏仁核、 扣带回、胼胝体和隔区病变 基底节病变 弥漫性脑缺氧引起的“去皮层综合征” 正压力性脑积水 躯体系统性疾患,木 僵,紧张性木僵伴违拗症、蜡样屈曲及紧张性兴奋冲动发作肌张力升高或多变化有刻板动作,木 僵,抑郁性木僵由严重迟缓性抑郁所致，多为不完全性木僵肌张力正常不伴违拗和尿失禁如耐心询问，可得到简单
10、的自责性回答病史中有自罪的情感或消极意念或言行,木 僵,心因性木僵由突然、强烈的精神因素引起历时短、伴意识改变不完全性木僵脱木僵后多不能回忆,木 僵,幻觉性木僵主要见于感染中毒性精神病和精神分裂症，多在幻觉影响下产生，患者可有凝视和谛听等神情,妄 想,特征：不可动摇、不可纠正的信念妄想是自我卷入妄想是个人独特的,妄 想,分类： 原发性妄想 继发性妄想鉴别 超价观念 强迫性怀疑,妄 想,妄想综合征的鉴别偏执性人格偏执性精神病：偏执狂 类偏执狂 感应性偏执性精神病 急性偏执性精神病 更年期偏执精神分裂症心境障碍器质性精神病,强迫症状群,分类原发性强迫症状： 强迫观念：如强迫性怀疑 强迫表象 强迫恐
11、惧 强迫意向 强迫性缓慢继发性强迫症状： 屈从性强迫动作 对抗性强迫动作,强迫症状群,特点主观上接受强迫体验主观上感到必须加以意识的抵抗有症状自知力,强迫症状群,鉴别诊断精神衰弱强迫症精神分裂症初期抑郁症脑器质性病变,Klein-Levin综合征,特点发病年龄14-25岁男性多见青春期后自愈以嗜睡、易饥、贪食（病理性饥饿）为主要症状病程呈发作性，间歇期完全正常,Klein-Levin综合征,发病过程前驱期：1-2天前可有身心因素，有茫然、头沉和疲劳感嗜睡期：几小时-几月，主要表现昼夜连续睡觉，强刺激后可醒来，定向可，表情缺失，话少，动作缓慢，对周围事物不关心，吃饭或大、小便可自动起来，以后又进入睡眠，有过量进食、饮水，发作后有不同程度的遗忘恢复期：迅速或逐渐恢复，可有短暂躁狂或抑郁表现,Klein-Levin综合征,鉴别诊断发作性睡病,谢谢！,
