1、心包穿刺引流术,王红 韩萌萌 孙小萌 孔洁 刘春青2015.01.26,病例：,患者陈早利，男，54岁主诉：腹痛伴憋喘1天于2014.11.24 6:35 入急诊抢救室既往史：肺小细胞癌现病史：患者1天前出现腹痛，伴有憋喘、胸闷，于当地医院拍CT示左侧胸腔积液、心包积液查体：中年男性，憋喘貌，呼吸急促，双肺呼吸音粗，心音低钝，律不齐，剑突下压痛（+）生命体征：HR 130次/分，BP:108/77mmHg SpO2:99R,急诊处理：,入抢救室，ECG、心电监护、吸氧、建立静脉通道完善血常规、凝血系列、肝肾功、血生化、血气分析积极平喘、利尿治疗,实验室检查：,影像学检查：,CT示：心包积液，左
2、侧胸腔积液,心包穿刺记录：,患者于2014.11.24 16:55在局麻下行心包穿刺术，床旁超声定位穿刺点，抽取出血性液体95ml,连接引流袋，穿刺过程中患者无心慌等不适,护理记录：,患者于穿刺后共引流出200ml血性液体,诊断： 心包积液,?,心包积液：,心包是包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊状结构，外层叫纤维心包，有致密结缔组织构成，内层为浆膜心包。分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包的内面，脏层附于心肌层外面，即心外膜。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，能容纳大量的积液。保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。,正常的心包腔内有30-50ml的淡黄色液体，起润滑作用。如果液体集聚缓慢，心
3、包伸展，心包腔内可适应多达2L的液体，而不出现心包腔内压力升高，如果液体迅速增加超过150-200ml，则心包腔内压力会显著增加。,心包积液：,心包腔内液体量增多，超过50ml时即为心包积液。按性质分为： 血性的：急性心梗、肿瘤 脓性的：化脓性感染 蛋白性的：感染性、结核性心外膜炎等,心包积液产生原因：,常见的原因为感染性和非感染性心包积液感染性心包积液：包括结核、病毒、细菌、原虫等感染非感染性心包积液：包括肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破裂等,心包积液产生的原因:,由急慢性心包炎引起的心包积液的症状可分为三种：,心 包 炎,不受影响,达到一定量时，心包内压力升高，影响舒张功能，心室充盈减少-
4、心脏压塞,急性心脏压塞，舒张功能严重受限,少量积液,中、大量积液,急性大量积液,心脏压塞：指心包腔内液体增长的速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。,临床表现：,症状: 1、心脏压塞：表现为急性循环衰竭，如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐呼吸、颈静脉怒张等 2、压迫症状 ：食管压迫可出现吞咽困难，气管压迫可出现咳嗽，肺压迫可出现呼吸困难等,体征：1、叩诊：心浊音界像两侧扩大，出现心包积液征（Ewart征）2、听诊：心包叩击音3、心脏压塞是出现奇脉,Ewart征：在背部左肩胛下角出现肺实变的体征，主要表现为左肩胛下角呈浊音，语颤增强和支气管呼吸音。,奇脉：吸气时脉搏明显减
5、弱甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象。,Back,Next,检查：,普通的X线检查对少量的心包积液诊断有限，一般超过250ml才有所发现。心包积液超过100ml时，可见呈球形或者烧瓶状。超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液简而易行的可靠方法。CT对心包积液的诊断、定量及定性的敏感性优于超声心动图，它可以检测出超过50ml的积液。心包穿刺术可以协助诊断心包积液的性质，缓解病人的症状。心电图可见非特异性的QRS波群低电压、T波低平和电交替现象。,诊断：,X线-心影对称性增大，呈烧瓶状CT-可确诊还可定量临床表现典型,治疗：,原发疾病治疗： 心包积液的病程和预后取决于原发病因心包积液的处理
6、： 1、心包穿刺术-判定积液性质；缓解心脏压塞症状；注入抗菌素和化疗药物等 2、心包切开术-大量心包积液，起到持续引流的作用,心包穿刺术的定义：,心包穿刺术是指采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包腔内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或者协助临床诊断的操作方法。,心包穿刺的临床意义：,（1）可明确心包积液的性质，协助诊断。（2）通过穿刺抽液，减轻对心脏的压迫，起到姑息治疗的作用。（3）心包内注射化疗药物，直接治疗肿瘤,适应症：,心包穿刺术常用于确定积液的性质（渗出性或漏出性）及病原，并可向心包内注入药物。有心包填塞征时可穿刺放液以缓解症状。心包穿刺术适用于： 对大量心
7、包积液导致出现心脏压塞症状的患者行穿刺抽液以解除压迫症状 抽出心包积液协助诊断、明确病因 心包腔内给药治疗,禁忌症,主动脉夹层所致心包积液正在接受抗凝治疗、有出血倾向或血小板低于5010为相对禁忌症烦躁不能配合的患者,穿刺部位：,常用穿刺部位有两个（1）心前区穿刺点 于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内12cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。（2）胸骨下穿刺点 取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为300450，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进。,并发症,心肌
8、或冠状血管的损伤肝或腹部脏器的损伤气胸急性肺水肿神经性晕厥,术前护理：,备齐各种抢救药、器械，以备抢救。向患者及其家属解释操作经过，嘱咐患者在操作过程中不要深吸气及咳嗽，配合医生。操作前评估患者的意识，记录生命体征。,术中护理：,操作中观察患者的心率、血压、呼吸、氧饱和以及疼痛评分,术后护理：,操作后记录抽取心包积液的量、颜色、性质，导管留置的深度、部位，穿刺点局部有无红肿、渗血，患者生命体征的变化、疼痛评分及主诉的不适。持续血压心电监护，嘱病人休息，密切观察生命体征。指导患者尽量平卧位或侧卧位，妥善固定，保持引流通畅，避免压迫、扭曲、打折引流管。保持引流管道的密闭无菌，防止逆行感染。,引流袋
9、低于穿刺部位，以免反流引起感染。保持穿刺部位出敷料清洁干燥，如有渗血时及时通知医生更换。术后当日2-3h内引流管内出现大量鲜红色的血性液体（成人300ml/h,小儿4ml*体重），且无减少的趋势，及时通知医生术后当日每30-60min挤压引流管，防止堵管。引流量多，以后突然减少或者引流不畅，患者的BP下降，HR上升，出现呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗等症状时，考虑心包填塞，应及时通知医生。,发现引流出大量血性液体或者引流管被较多的血块堵塞，应及时通知医生患者下床活动时，须将引流管夹闭，防止引流管脱落、漏气或者液体反流拔管后观察患者有无胸闷、憋气、心悸，伤口渗血及出血，有异常要通知医生每班做好护理记录，做好交接班加强心理护理，经常巡视病房，加强沟通，缓解患者焦虑抑郁的情绪。,Thank you !,
