1、肾细胞癌指南,临邑县人民医院泌尿肛肠外科 杜永辉,欧洲泌尿外科学会（EAU）肾细胞癌（RCC）指南小组对该临床指南进行了编撰，目的在于为泌尿外科医师提供肾细胞癌管理的循证医学数据以及治疗推荐。,流行病学与病因学,肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤2%3% ，以西方国家的发病率为最高。在过去 20 年间，虽然在丹麦和瑞典 RCC 发病率持续下降，但在整个欧洲以及全球范围内，RCC 发病率年均增长约 2% 。RCC 是肾脏内最常见的实体瘤，约占全部肾脏恶性肿瘤的 90%。,RCC 主要见于男性，男女患者比例为 1.5:1.0，发病高峰年龄为 6070 岁。病因学因素包括生活方式（如吸烟）、肥胖以及高
2、血压等。一级亲属患有肾癌也与 RCC 发病风险增高相关 。,诊断与分期,很多肾肿瘤直至疾病晚期才会出现症状。目前，50% 以上的 RCC 是通过对多种非特异性症状和其他腹部疾病进行无创性影像学检查而偶然发现的。腰痛、肉眼血尿以及腹部可触及肿块这一典型肾癌三联征现已很少见（6%10%），且多与侵袭性的组织学类型和晚期疾病相关。,副瘤综合征,见于约 30% 患者。高血压、恶病质、体重减轻、发热、神经肌病、淀粉样变性、红细胞沉降率升高、贫血、肝功能异常、高钙血症、红细胞增多症,实验室检查,最常评估的实验室参数有血清肌酐、肾小球滤过率（GFR）、全血细胞计数、红细胞沉降率、肝功能、碱性磷酸酶、乳酸脱氢
3、酶（LDH）、校正血清钙、凝血分析和尿液分析。如果中央型肾肿瘤临近或侵犯集合管系统，则为了排除尿路上皮癌的可能性，需要进行尿液细胞学检查，甚至需要考虑对上尿路进行内镜检查以进行评估。,影像学检查,基于影像学检查结果可将肾肿瘤分为实体瘤或囊性肿瘤。在大多数情况下通过 CT 或 MRI 可对 RCC 进行准确诊断。然而 CT 和 MRI 的影像学特征不能将嗜酸细胞瘤、无脂肪血管平滑肌脂肪瘤与肾脏恶性肿瘤可靠地区分开来。,腹部 CT 可提供以下信息, 对侧肾脏的功能和形态学表现； 原发肿瘤侵犯范围（肾外扩散）； 静脉受累情况； 局部区域淋巴结肿大情况； 肾上腺和肝脏的情况。,如果患者对 CT 造影剂
4、过敏，则或许可采用双期 MRI 血管造影术（MRA）进行检查，但 MRA 在检测肾副血管方面的敏感性和准确性低于 CT 血管造影术。,MRI 可以提供更多的信息：,显示肾肿瘤中的增强成分（包括复杂性肾囊肿中增强的实体结节成分） ； 对局部进展的恶性肿瘤进行分析； 当 CT 扫描对下腔静脉（IVC）癌栓范围显像较差时，可使用 MRI 分析静脉受累情况。,转移性肾细胞癌的影像学检查,通常认为大多数存在骨和脑转移的患者在疾病诊断时是有症状的，这已达成共识。因此通常不需要进行常规骨或脑部影像学检查胸部 CT 是进行胸部分期的最准确方法。当存在特定的临床或实验室征象和症状时，则可能需要进行骨扫描、脑部
5、CT 或 MRI 检查。,肾囊肿的 Bosniak 分级,级 单纯性良性肾囊肿，囊壁薄，发线样， 囊内不含分隔、钙化或实性成分。与水的密度相同，增强扫描无强化。级 良性肾囊肿，可能含有少量薄纤细分隔。在囊壁或分隔可有细小钙化灶。直径 3 cm，密度均匀一致的高密度囊肿，边缘清晰无增强。,F级 囊肿包含较多薄壁分隔。可见纤细分隔或囊壁呈现轻微的增强。分隔或囊壁可能存在小部分的极轻微的增厚。囊肿可能包含结节状和增厚的钙化灶，但无增强。囊肿包含无增强表现的软组织成分。这类囊肿亦包含完全位于肾内的、非增强的、 3 cm 的高密度的肾脏囊性病变，通常其边界清晰。,级 不能定性的囊性肿物，囊壁或分隔不规则
6、增厚，其中可见增强。级 明显的恶性囊性病变，含有增强的软组织成分。,肾肿瘤活检,1 用于影像学检查未明确的肾肿块的组织学诊断2 用于选择肿块较小的患者进行随诊监测；3 用于在消融治疗前获取组织学诊断；4 为转移性疾病的治疗选择最合适的靶向疗法,组织学诊断,3 个主要的 RCC 亚型：透明细胞型 RCC（cRCC）乳头状RCC（pRCC）（分为型和型）嫌色细胞型 RCC（chRCC）,分类,Bellini 集合管癌肾髓质癌肉瘤样肾细胞癌未分类肾细胞癌多房囊性肾细胞癌嗜酸细胞瘤 / 嫌色细胞癌杂合性肾细胞癌MiT 家族异位相关肾细胞癌管状囊性肾细胞癌其他,手术治疗,1.保留肾单位手术与根治性肾切除
7、术2.根治性肾切除术和肾部分切除术3.替代手术的治疗方法（消融治疗）4.转移性肾细胞癌的手术治疗（减瘤性肾切除术）5.转移性肾细胞癌转移灶的局部治疗,转移性肾细胞癌的全身治疗,化疗免疫疗法 VEGF 靶向药物，及其他受体激酶和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂,治疗策略与推荐,初治透明细胞型转移性肾细胞癌的治疗序贯靶向治疗 靶向药物联合治疗非透明细胞型肾细胞癌,肾细胞癌根治性肾切除术或肾部分切除术或者消融治疗后的随访,对 RCC 患者进行治疗后监测可使泌尿外科医师监测或识别： 术后并发症 肾功能 肾部分切除术或消融治疗后的局部复发 对侧或同侧（肾部分切除术后）肾脏的复发 转移灶的出现,RCC 患者治疗后推荐监测模型,注解,cryo=冷冻消融术； CT=计算机断层扫描 （胸部和腹部） ， 或MRI=磁共振成像； PN=肾部分切除术；RFA=射频消融术； RN=根治性肾切除术； US= 超声（腹部、肾脏和肾床）。,谢 谢！,
