1、特殊情况下的阴道镜,S C QueK 医生妇科癌前病变咨询顾问 主任KK妇儿医院妇科肿瘤部新加坡,特殊情况,妊娠口服避孕药先天性移行区萎缩治疗后狭窄放疗后改变腺体病变,妊娠妇女的阴道镜检查,妊娠期的宫颈变化,血管和淋巴增多基质软化和肿胀柱状上皮增生伴有内膜隐窝的二级分枝浓稠的粘液聚集,妊娠期宫颈细胞的变化,细胞涂片的阅片难度增大高雌激素状态导致 -不成熟的化生 -储备细胞增生 -蜕膜样变 -A-S 现象,妊娠合并CIN及宫颈癌,1.26-2.2%的妊娠妇女伴有鳞状上皮内病变（86%为低度病变，14%为高度病变）0.19-0.53%的妊娠妇女曾经被诊断为CIN宫颈癌是妊娠妇女中最常见的恶性疾病每
2、10000个妊娠妇女中有1.6-10.6个宫颈癌,总的原则,快速检查，协商和阴道镜检查承认阴道镜检查对孕妇和胎儿都是无害的排除浸润癌后，可允许延至产后再进行治疗CIN不会影响妊娠妊娠不会影响CIN？分娩,妊娠期的阴道镜检查,有经验的阴道镜医生操作要轻柔和对病人有同情心妊娠早期和中期阴道镜检查对妊娠没有影响妊娠晚期会因为阴道松弛和胎儿头部下降而影响阴道镜检查,阴道镜结果,宫颈呈蓝紫色血管扩张充血醋酸反应明显尤其在化生区和腺上皮典型的蜕膜样变类似浸润癌,治疗原则,排除浸润癌期望正常的阴道分娩如果细胞学结果和阴道镜结果为低度病变，产后12周复查如果细胞学结果或阴道镜结果为高度病变，妊娠28-32周重
3、复细胞涂片及阴道镜检查如果有疑问，取组织活检,妊娠期的活组织检查,理论上有流产的风险急产和早产的风险3种方法 1.点活检? 2.锲行/小的热效应环形活检 3.锥形活检?,妊娠期湿疣,妊娠期免疫状态的改变可导致生殖器疣的增生疣体色彩鲜艳，但妊娠期只有少数需要治疗部分湿疣会在妊娠过程中自然消退持续的宫颈和阴道的湿疣可能会在阴道分娩过程中导致小部分婴儿喉部乳头瘤,避孕方式和CIN的关系,口服避孕药不会增加高度宫颈上皮内瘤变的危险近期研究指出口服避孕药可能增加高度鳞状上皮内病变的危险长期使用口服避孕药会增加宫颈外翻的发病率阴道镜下，可见腺体基质肿胀和密集孕激素会导致浓厚的粘液组织学上微小腺体增生,先天
4、性移行区,先天性移行区,4-5%的阴道镜病人可见先天性移行区不成熟鳞状化生的一种类型发生于胎儿形成晚期无糖原上皮阴道镜下的醋白上皮伴有细小的镶嵌,向宫颈前后方向扩展类似CIN/VAIN，但染色体是二倍体，少有恶变倾向,萎缩的宫颈,萎缩的上皮细胞,上皮苍白,易出血高度病变看起来并不严重是因为上皮较薄通常为不满意阴道镜移行区位于颈管内,治疗后宫颈狭窄,绝经后妇女更易出现治疗后宫颈狭窄，尤其是大量？月经的缺乏可能造成的这一结果可通过3个周期的雌激素替代疗法导致撤退性出血,放射治疗后改变,阴道穹窿狭窄宫颈和阴道上皮的萎缩放射治疗导致的非典型血管类似于复发的表现,腺体病变的阴道镜检查,宫颈腺上皮内瘤变,
5、腺体的癌前病变单纯的腺体病变相当罕见通常与鳞状上皮病变共存CIN3的病人中，15%有腺体病变,宫颈腺上皮内瘤变,类似CIN，宫颈腺上皮内瘤变是一个疾病谱分为低度病变和高度病变低度病变不典型腺细胞/异常腺细胞，轻于原位腺癌高度病变原位腺癌,原位腺癌,所有上皮内病变中占2%原位腺癌占所有宫颈癌中的6-18%短期内发展成浸润癌腺癌易漏诊,原位腺癌的诊断,腺体病变易漏诊瘤样病变易漏诊的原因 -无症状 -细胞学结果无提示 -不熟悉原位腺癌的阴道镜特征,腺体病变的特征,位置 通常发生在转化区中或靠近转化区 通常和鳞状上皮病变共存（46-72%） 通常靠近或包含在颈管内 可位于化生上皮之下，阴道镜下不可见,
6、原位腺癌的3种阴道镜下的常见表现,乳头类似不成熟化生，伴有分散的片状醋白上皮融合成的茸毛红白相间（杂乱的）也类似不成熟化生突起 致密的醋白病变覆盖柱状上皮,鳞状上皮和腺上皮病变的鉴别诊断,标准的阴道镜诊断标准不能用于腺体病变腺体病变没有点状血管，镶嵌和螺旋状血管鳞状细胞瘤样变呈连续的，而腺体病变呈跳跃性的,腺体病变的阴道镜诊断标准,位于柱状上皮上的，而非邻近鳞柱交界区杂乱的红白相间宫颈上下唇可见单一或多个乳突状结构大的腺体开口上皮增生非典型血管蔓状，树枝状？,腺体病变的阴道镜,阴道镜识别有困难但并非不可能对腺体疾病的警惕会降低漏诊率组织学诊断为最终诊断,腺体发育异常的治疗,所有腺体发育异常的妇
7、女必须行宫颈椎行活检和颈管搔刮即使点活检结果是原位腺癌，也不能行单纯的子宫切除。首先要进行锥形活检，并保证切缘为阴性年轻妇女宫颈内的微小病变可通过小的柱形切除来治疗老年妇女则需要切除至颈管内至少2-3cm,切缘,大部分研究显示要求保留生育功能的锥切边缘阴性的妇女可行保守性治疗然而，大约有12.5%的切缘阴性的妇女在子宫切除后的子宫标本中发现有残留的原位腺癌切缘阳性的妇女（25-57.5%）有残留的原位腺癌（46%）和腺癌（16.7%）,诊断性切除,适当的锥形活检方法是冷刀或二氧化碳激光切除颈管内切缘切除的理想工具应该是剪刀/解剖刀或组织剪由于颈管内黏液具有最小电阻,可使电流通过,因此在Leep/LLETZ时可能导致宫颈变形和过多的热效应,腺体病变的治疗,锥形活检,切缘干净,切缘有疑问,腺癌,有生育要求,无生育要求,重复锥形活检,治疗,保守性治疗,单纯子宫切除,保守治疗,需要保留生育功能的年轻妇女如果锥切活检边缘干净可保守治疗必须要充分告知患者有复发和腺癌的风险患者对随访的依从性好第1年每4个月进行一次阴道镜，细胞学和颈管搔刮检查，如果没问题，可6个月检查一次已生育不需保留生育功能的妇女行子宫全切术,谢谢,
