1、入院病人评估,你究竟是谁？,只知道病人是一个什么人的是护工只知道病人得的什么病，但不知道为什么的是护士技工知道病人是什么人，得的是什么病，又知道为什么的，是专业护师,专业护士,注重更智慧而不是更艰苦的工作注重工作的知识而不是劳工型注重理论知识的实际应用注重病情的观察和转归注重逻辑思维能力的锻炼和延续是临床护理知识和技术中含金量最高的部分,序的概念及发展,序：是按照时间先后或依次安排的工作步骤护理程序：护理程序是一种系统的，按科学原理计划和提供护理的方法，是一种科学的思维方法将护理程序用护理行为定义描述为五个步骤的护理过程：评估、分析（诊断）、计划、实施、评价，这里的“分析”（诊断）即指进行护理
2、诊断的活动。,护理程序应用的困惑,思维定势劳心比劳力难知识内涵不够,结果的本质,不重视资料的收集思维的基础不善于病史资料的分析 思维的能力不善于思考病人的问题思维的判断力搬用或套用护理诊断思维的提炼不能体现个体性护理措施知识的应用不重视护理的结果盲目的实践不能解决的问题束手无策缺乏创新思维,入院评估：是护理程序的认知阶段，分5步骤,资料的收集资料的分类与整理资料的分析评估资料的综合判断,一 资料收集,资料的来源：病人、家属及周围有重要关系的人、原始病史与有关记录收集资料的方法：会谈 观察 身体评估收集资料的框架,收集资料的框架,戈登：功能性健康型态 1）健康感知-与健康管理型态2）营养-代谢型
3、态3）排泄型态4）活动-运动型态5）睡眠-休息型态6）认知-感知型态7）自我感知-自我概念型态8）角色-关系型态9）性-生殖型态10）应对-应激耐受型态11）价值-信念型态,戈登提出的诊断框架的特点：1.护理诊断框架为依托，为护理诊断确立了科学的依据2.为护理诊断的工具可提高护士的技能水平3有利于护士以疾病为中心向病人为中心的观念转变4.训练和改造护士的思维从单向向多向转变5.对护理程序启动有积极的导向作用6.有利于临床护士建立科学的思维方式，推动整体护理向纵深发展,二 资料的分类与整理,主观资料:护理对象的主观感觉,是护理对象对自己健康问题的体验和认识病史资料：现病史、即往史、功能性健康型态
4、客观资料感观资料,三 评估资料的分析,寻找出病人的健康主要问题把对象的整体分解为个别部分、个别特征、个别方面,四 资料的综合,是将对象的各个部分、不同特征、个别方面整合起来，作出判断,五 判断,得出主要的病变，明确护理目标心理问题,病例,一般资料：朱某，男，74岁，已婚育三子，均下岗，妻健，家庭关系和睦，经济状况不佳，市级医保病史资料： 现病史：患者右大腿根部可复性肿块四余年，肿块逐渐增大不降至阴囊，现约拳头大小，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院 即往史：否认有家族遗传病史，经常饮酒，23两/天，不吸烟,病例,功能性健康型态： 饮食型态：食欲好，喜欢荤菜、咸食，近6个月体重下降近10公斤 睡眠/
5、休息型态：早醒，无辅助睡眠 排泄型态：大便正常，小便频数 健康感知/健康管理型态：平时身体健康，不看病，近来由于体重下降明显才曾去医院检查，未发现异常,病例,客观资料：T37 P 64次/分 BP120/70mmHg，体重53kg。专科检查：右侧腹股沟立位时可及约76CM肿块，质软，边界清，平卧后肿块自行回纳。指压内环嘱其咳嗽肿块不再突出，指压外环，指间有冲击感。入院实验室检查：血、尿、粪常规检查正常入院诊断：右侧腹股沟斜疝,病例,感官资料：面色萎黄、消瘦、性格外向、较为偏激，平素生活有规律，每天锻炼。近来由于体重下降明显，担心患恶性肿瘤，曾去其他医院检查未发现异常，自认为消瘦与疝器有关，故要
6、求手术治疗,病例分析,将对象分解为个别部分、个别特征、个别方面存在问题：肿块 ？ 体重下降10公斤？ 食欲好 小便频数心理问题：忧心忡忡,病例分析,评估资料的综合：是将对象的各个部分，不同特性，不同方面综合肿块斜疝?体重下降高血糖？甲亢？,病例分析,判断：得出主要的病变，明确护理目标根据轻重缓急，先后顺序制定措施,护理诊断的临床验证,由护理问题的判断引出的护理措施，要经过临床实施来验证是否有效护理措施的验证标准是病人需要的帮助，而不是护士给予的帮助,验证的结果要说明三个问题,对病人的健康问题的判断思路是否符合病人的客观实际病人得到了真正需要的帮助病人问题的解决或部分解决,评价的结论,解决 好转 无变化 恶化 死亡,护理记录为客观资料，尽量写病人的实际资料，能量化的，少写主观资料,照料与治愈,care,谢谢大家！,
