1、心力衰竭的规范化治疗,乔银珠,目的要求,掌握本病的概述、病因、临床类型、心功能分级；掌握慢性心力衰竭的临床表现、辅助检查、诊断、治疗原则；掌握急性肺水肿的临床表现和治疗；,概 述,心力衰竭(HF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性,急性心力衰竭（AHF）,定义：由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰竭常见。病因： 急
2、性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高；急性肺栓塞；原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；感染；过度劳累；水、电解质紊乱；严重贫血；甲亢等。,慢性心力衰竭（CHF）,是一种临床综合征，各种心脏病的共同归宿CHF是老年人最主要的心血管住院原因尽管药物治疗取得显著进展，25%的心衰患者在诊断后2.5年内死亡，其中50%为猝死存活率非常低（1%），6年病死率男82%，女65%，已成为严重的公众健康问题,病理生理,一、 神经体液的激活（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（S
3、NS)（2）肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活 可引起心室重构（原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室肥厚或心室扩大等代偿性变化，即心室重构）,二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、心肌损害和心肌重构（remodeling）,心功能分级及客观评价,6min步行试验-心功能不全评估要
4、求病人在走廊里尽可能快地行走，测定6分钟内的步行距离。严重心衰：步行距离400pg/L NT-proBNP2000pg/L 不支持心衰 BNP100pg/L NT-proBNP5.5mmol/L。,受体阻滞剂的临床应用,所有NYHA心功能、级患者病情稳定,LVEF40%者均 必须应用，除非有禁忌症或不能耐受 NYHA心功能级者,如病情稳定无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用 应告知患者: 症状改善通常在治疗23个月后出现 即使症状未改善,仍能减少疾病进展的危险 虽具有负性肌力作用，但荟萃分析显示长期治疗能降低死亡率和心衰住院率,受体阻滞剂的临床应用,应用要点起始治疗前患者已无明显液
5、体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量极少剂量开始(美托洛尔6.25mg bid、卡维地洛 3.125mg bid），逐渐递增，直至达最大耐受量或目标剂量（美托洛尔100mg bid、卡维地洛 25mg bid）每2-4周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持清晨静息心率不宜低于55次/min病情发生变化时需停药时，需逐渐减量，避免突然撤药,否则将增加死亡率,受体阻滞剂的临床应用,禁忌症支气管痉挛性疾病心动过缓(心率60次/分)II度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器),醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制心室重构，改善慢性心衰的远期预后，降低死亡率 临床应用要点： LVEF降低，中、重度
6、心力衰竭患者；心肌梗死后早期左室功能不全或心力衰竭的患者 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 若出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性月经紊乱等应停用螺内酯或换用依普利酮 密切监测血钾和肾功能 禁忌症：高钾血症，肾功能异常 常用药：螺内酯 起始剂量一般为10mg/日，目标剂量20mg/d,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,机制： 阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择，对于不能耐受ACEI的心力衰竭患者可作为ACEI的替代治疗 不宜对RAS系统采用三重阻滞，不主张ACEI与ARB和醛固酮受体拮抗剂三药联用常见副作用：低血压、高钾、BUN常用药物：厄贝沙
7、坦75mg/d，目标剂量300mg/d,抗凝和抗血小板治疗,心衰患者的抗凝治疗心衰合并持续性或阵发性房颤心衰，既往栓塞史 体循环或肺循环，卒中，一过性脑缺血 无华法林禁忌症 推荐应用华法林，注意监测凝血功能，INR 控制在2-3之间缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓，考虑慢性抗凝扩张性心肌病，LVEF35%, 权衡危险及获益，个体化处理，可以抗凝,抗凝和抗血小板治疗,心衰患者的抗血小板治疗缺血性心肌病引起的心衰，推荐抗栓治疗阿司匹林75-100mg/天非缺血性心肌病引起的心衰，无动脉粥样硬化时，不推荐常规使用阿司匹林,心衰伴随疾病的治疗,心衰伴高血压：可选择氨氯地平和非洛地平缓释片，其余情况不建议
8、使用。心衰伴有糖尿病和血脂异常：受体阻滞剂可以使用，尽管认为它对糖脂代谢有一定影响心衰伴有心绞痛：选择硝酸盐类；加用改善心肌能量代谢药物如曲美他嗪心衰伴有心律失常：无症状的室性心律失常不主张抗心律失常治疗；反复发作致命性室性心律失常可用胺碘酮心衰伴有肾功能不全：应慎用ACEI，血肌酐442umol/L时应行血液透析,急性心力衰竭,临床表现,症状：突发严重呼吸困难，呼吸急促，30-40次/分，强迫端坐位、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。面色灰白、发绀、烦躁大汗，同时重者脑缺氧而神志模糊。 体征：双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢
9、进。 急性右心衰主要表现为低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血压。,辅助检查,心电图 有无急性心肌缺血、心梗和心律失常胸片 可见肺门血管模糊影、蝶形肺门、重者弥漫性肺 内大片阴影等肺淤血征超声心动图 评价心脏结构和功能脑钠肽 有助于急性心衰快速诊断和鉴别心肌标志物 有助于诊断急性冠脉综合征其 他 血气分析、血常规、肾功电解质、高敏CRP,本病属急危重症，需紧急抢救高流量吸氧：50%-70%酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡3-5mg静脉注射或5-10mg皮下注射快速利尿：速尿20-40mg静脉注射 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油；血压低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合
10、用强心甙：如1-2周内未用过洋地黄者，可静注西地0.4mg， 2小时后可再给0.2-0.4mg，急性心梗禁用茶碱类、皮质激素：解除支气管痉挛机械通气：气管插管,急性心衰的治疗,病案一,患者梁某,女,60岁,主因“间断心悸胸闷9月,加重伴气短喘息5天”入院。 患者既往有类风湿性关节炎病史10年，间断在我院门诊口服中药治疗；否认慢支、冠心病、高血压、肾病病史。 入院症见:心悸胸闷,气短喘息，动则尤甚，咳嗽咳痰，畏寒肢冷，面浮肢肿，汗出乏力，纳眠欠佳，小便少，大便干。 查体:体温:36.5、脉搏:114次/分、呼吸:26次/分、血压:107/77mmHg神志清楚,精神较差，面色无华，舌质暗淡，苔薄白
11、，脉细弱而数。面部轻度浮肿.双肺中上野叩诊清音，下肺叩诊浊音，中上肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱,可闻及少量哮鸣音，未闻及湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第六肋间外侧2cm处,心界叩诊向两侧扩大，心音低钝，律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。,辅助检查: 1.心脏彩超示：全心增大，左室收缩功能减低、左右室舒张功能减低，肺动脉高压(轻-中度),二尖瓣返流、三尖瓣返流、主动脉瓣返流、肺动脉瓣返流(少量)。 2.心电图示:窦性心动过速,心电轴左偏，不正常心电图左心房扩大；左心室肥厚劳损。 3.胸片示：两肺间质性改变,右肺门纤维化病变,心影增大，双侧胸腔积液
12、。 4.实验室检查:血常规:WBC:8.7109/L,N:80.4%, L:12.5%,PLT:502109/L。生化全项示:ALB:31.4g/L。CRP:8.2mg/L。血凝未见异常。,入院诊断： 中医诊断: 心 悸 心阳不振 西医诊断：1.扩张型心肌病 慢性充血性心力衰竭 心功能级 2.双侧胸腔积液 3.类风湿性关节炎,治疗方案中医治疗 中药汤剂：破格救心汤加减 中成药：益气温阳中成药、活血化瘀中成药西医治疗 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 洋地黄,长期医嘱 中医内科护理常规 一级护理 清淡饮食 予以温补心阳，化饮利水中药口服 间断低流量氧气吸入 监测血压、脉搏 bid
13、记24小时出入量,1.0.9%氯化钠注射液150ml 参附注射液 50ml ivgtt qd 2.0.9%氯化钠注射液150ml 注射用血塞通 400mg ivgtt qd 呋塞米注射液 20mg 加管 qd 螺内酯 20mg po qd 卡托普利 6.25mg po tid 倍他乐克 6.25mg po bid 地高辛 0.125mg po qm 注意血压、心率变化，必要时减量,病案二,患者陈某，男，68岁，因“心悸胸闷伴劳力性气促4月,加重1周”入院。 现病史：患者于4月前无诱因出现心悸胸闷、夜间憋气，并觉活动耐力下降，行走200米即觉气促,于2015年4月23日在兰大二院行冠状动脉造影，
14、见三支病变均较严重,多次尝试导丝无法通过狭窄段，未行支架置入。入院症见:心悸不安，胸闷气短，劳力性气促，夜间憋气，倦怠乏力，头晕汗出四肢不温，食纳及睡眠差，二便尚调。 既往史：既往体质一般。有高血压病史30年，最高达160/110mmHg，现口服“厄贝沙坦”治疗，血压控制尚可。7年前因急性前壁心肌梗塞就诊于酒泉市人民医院，行冠状内支架植入术。 查体：体温:36.6、脉搏:74次/分、呼吸:21次/分、血压:124/85mmHg神志清，精神欠佳，面色晄白，舌质青紫，苔薄白，脉沉细弱。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间处，心界向左扩大，心音低钝，律不齐，可闻及早搏，各瓣
15、膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，双下肢轻度水肿。,辅助检查： 1.心电图示：窦性心律，心电轴无偏移，不正常心电图陈旧性前壁心肌梗塞。 2.心脏彩超示(2015.4.22,兰大二院)：缺血性心肌病；节段性室壁运动异常；左室增大；左室假腱索；左心整体功能减低；二三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流。 3.Holter示(2015.4.26，兰大二院)：窦性心律，总心搏96927个，平均心率69bpm，室性早搏总数17357个，成对室早239对，短阵室速1阵次。ST-T持续性改变。,入院诊断： 中医诊断： 心 悸 心阳不振 西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌
16、病 陈旧性前壁心肌梗死 PCI术后 2.慢性充血性心力衰竭 心功能级 3.高血压病3级极高危组,治疗方案中医治疗 中药汤剂：破格救心汤加减 中成药：益气温阳中成药西医治疗 利尿剂 ACEI或ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 改善心肌能量代谢 调脂稳斑 抗血小板,长期医嘱 中医内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 予以温补心阳，益气扶正中药口服 间断中流量氧气吸入 监测血压、脉搏 bid,1.0.9%氯化钠注射液 150ml 参附注射液 50ml ivgtt qd 2.0.9%氯化钠注射液 150ml 门冬氨酸钾镁 10ml ivgtt qd 呋塞米 20mg po qd 螺内酯 20mg
17、po qd 厄贝沙坦 150mg po qd 倍他乐克 47.5mg po qd 瑞舒伐他汀钙片 5mg po qn 拜阿司匹林 100mg po qn 硫酸氢氯吡咯雷片 75mg po qd 盐酸曲美他嗪片 20mg po bid,治疗亮点： 该患者中药汤剂以“破格救心汤”为主方加减，附子用量逐渐增加,从30g、45g、60g、90g、120g、150g、直至180g,出院时患者诸证减轻，疗效满意。 炙附子 30g 干 姜 30g 炙甘草 60g 红人参 45g 茯 苓 45g 炒泽泻 30g 沉 香 10g 檀 香 10g 降 香 10g 丹 参 60g 炒桃仁 30g 赤 芍 30g 石
18、菖蒲 15g 怀牛膝 30g 生龙骨 30g 磁 石 30g 生牡蛎 30g 山茱萸 90g 细 辛 10g 麝香冲服0.3g,病案三,患者陈某，男，70岁，因“间断咳喘5年，加重伴心悸水肿1周”入院。 现病史：患者于5年前因受凉感冒后出现咳嗽咳痰之症，每遇季节变换及受凉感冒则易发, 近3年来出现劳力性呼吸困难，行走约100米即觉气促，曾反复在我院住院治疗，院外规律口服“呋塞米”、“螺内酯”、“倍他乐克”等药物，并间断吸入“舒利迭”，病情尚平稳。1周前因受凉后上述症状复发加重,伴心悸胸闷，乏力多汗，水肿。自服药物治疗后症状缓解不佳，遂来我院住院治疗。入院症见：咳嗽声低，痰白如沫，气短喘息，张口
19、抬肩，倚息不能平卧，心悸胸闷，汗出如水，口干不欲饮，面浮肢肿，食纳及夜眠差，小便不利，大便干。 既往史：既往有肺结核病史44年，曾规律口服抗结核药物治疗；慢性乙型病毒性肝炎及前列腺增生病史2年,未系统治疗。否认高血压、糖尿病、肾病病史。,查体:体温:36.2、脉搏:127次/分、呼吸:28次/分、 血压:197/150mmHg。神志清，精神差，端坐呼吸，面色晄白，颜面中度水肿，口唇色暗，舌质暗淡，苔白腻，脉细弱而数。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音弱，上肺可闻及散在哮鸣音，右肺底湿性啰音，双肺底可闻及胸膜摩擦音，心界叩不出，心率127次/分
20、，心音低远，律齐各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部平坦，右上腹压痛弱阳性肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双下肢轻度水肿。,辅助检查： 1.心电图示：窦性心动过速，心电轴无偏移，不正常心电图肺型P波；ST-T改变。 2.心脏彩超：右心增大，肺动脉高压(中度)；三尖瓣返流(中度)、主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣返流(少量)；左室舒张顺应性减退。胸片示：两肺继发性结核；肺气肿，双侧胸膜粘连。 3.胸片示：两肺继发性结核；肺气肿，双侧胸膜粘连。 4.肾功电解质：GLU:8.47mmol/L，CO2:33.3umol/L，P:1.44mmol/L。,入院诊断： 中医诊断： 肺胀 肺肾气虚 西医诊断：1.慢
21、性肺源性心脏病 慢性充血性心力衰竭 心功能级 2.肺结核 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.前列腺增生,治疗方案中医治疗 中药汤剂：破格救心汤加减 中成药：回阳救逆中成药西医治疗 利尿剂 支气管扩张剂 抗炎 洋地黄 ACEI或ARB 醛固酮受体拮抗剂 受体阻滞剂,长期医嘱 中医内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 予以温补心阳，益气扶正中药口服 病重 持续低流量面罩吸氧 多参心电监护 血氧饱和度监测,1.0.9%氯化钠注射液 150ml 参附注射液 50ml ivgtt qd 2.5%葡萄糖注射液 100ml 多索茶碱 0.2 ivgtt qd 3.0.9%氯化钠注射液 100ml 头孢噻肟钠 3.
22、0 ivgtt bid 呋塞米 20mg 加管 qd 西地兰 0.4mg 加管 st 螺内酯 20mg po qd 厄贝沙坦 150mg po qd 倍他乐克 12.5mg po bid 倍他乐克在心功能级的心衰患者中应用要慎重,病案四,患者吴某，女，75岁，因“渐进性气短喘息5天，加重伴呼吸困难3小时”入院。 现病史：患者于5天前因感冒出现咳嗽之症，初起较轻，后病情呈渐进性加重，咳嗽较剧，咳少量白痰，伴气短喘息，尤以活动后为著，并觉胸胁胀满，不思饮食，小便量少，一直未予诊治。于3小时前患者病情突然加重,气短喘息不能平卧，自觉呼吸困难，以呼气时为著，急来就诊。入院症见：咳嗽，咳少量白痰，痰中带
23、有少量血丝，呼吸困难，张口抬肩，喘逆剧甚，不能平卧，动则加剧，胸闷心悸，大汗淋漓，口干不欲饮，畏寒乏力，脘闷纳差，睡眠差，小便短少，大便干结。 既往史：既往有高血压病史5年，最高达180/100mmHg，自服药物治疗(具体用药不详)，血压控制欠佳。2013年6月因“急性广泛前壁心肌梗塞”在酒泉市第一人民医院住院治疗，病情好转出院。对氨茶碱过敏。,查体:体温:36.0、脉搏:114次/分、呼吸:36次/分、血压:160/100mmHg。神志清，精神差，强迫端坐位，面色晦暗，表情痛苦，舌质紫暗,苔白腻,脉细弱而数。口唇紫绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺叩诊清音，听诊呼吸音弱，可闻及广泛哮鸣
24、音，两肺中下野湿性啰音,心界向左扩大，心音低远，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,辅助检查： 1.心电图：窦性心动过速：123次/分，心电轴无偏移，异常心电图前间壁异常Q波，前壁ST段改变，提示：前壁心肌梗塞。 2.心脏彩超:左心扩大；左室壁肥厚；陈旧性心肌梗死(二尖瓣水平,前间隔)，心肌缺血(腱索水平,前壁)；主动脉瓣退行性病变，主动脉瓣关闭不全并返流(中量)；心包积液(微量)；二尖瓣返流(中量)、三尖瓣肺动脉瓣返流(少量) 3.胸片示：两肺结核；两肺间质性改变，考虑右肺下野炎症，建议治疗后复查；心脏增大；双侧胸膜肥厚粘连，建议CT检查。 4.血常
25、规：WBC:10.9109/L，HGB:167g/L，L:5.4%，N:88%。 5.生化示：BUN:13.05mmol/L,CREA:106umol/L，CO2CP:31mmol/L,AST:65U/L，GGT:729U/L，HBDH:244U/L，TnI(-)，MYO(-)，CK-MB(-)。,入院诊断： 中医诊断：1.喘证 心肾阳虚 2.心悸 心阳不振 西医诊断：1.急性左心衰 2.冠心病 陈旧性心肌梗塞(广泛前壁) 3.肺结核并感染 4.高血压病3级极高危组,治疗方案中医治疗 中成药：回阳救逆中成药西医治疗 利尿剂 吸氧 血管扩张剂 正性肌力药 改善心肌能量代谢 抗炎 抗凝抗血小板,长
26、期医嘱 中医内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 予以温补心肾，回阳救逆中药口服 病重 高流量氧气吸入 多参心电监护 血氧饱和度监测,1.0.9%氯化钠注射液 150ml 参附注射液 50ml ivgtt qd 2.0.9%氯化钠注射液 150ml 奥扎格雷钠 60mg ivgtt qd 3.0.9%氯化钠注射液 100ml 美洛西林钠 2.0 ivgtt bid 4.0.9%氯化钠注射液 150ml 奥扎格雷钠 60mg ivgtt qd 5.0.9%氯化钠注射液 50ml 硝酸甘油 10mg 微量泵以3ml/h泵入 6.0.9%氯化钠注射液 50ml 多巴胺 40mg 多巴酚丁胺 20mg 微量泵以3ml/h泵入 呋塞米注射液 40mg 肌肉注射 或加管 st 西地兰 0.4mg 加管(缓慢) 低分子肝素钙 5000u 脐周皮下注射 st,病情稳定后 ： 呋塞米 20mg po qd 螺内酯 20mg po qd 倍他乐克 6.25mg po bid 厄贝沙坦 75mg po qd 拜阿司匹林 100mg po qn 辛伐他汀 10mg po qd,总 结,是否掌握心衰的临床类型和心功能分级；是否掌握慢性心衰的临床表现、诊断及治疗；是否掌握急性肺水肿的临床表现和治疗；,谢 谢,
