1、,优化碳青霉烯类抗生素的使用,内容概要,耐药状况及传统治疗方案的弊端新的治疗方案碳青霉烯在新治疗方案中的地位选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别,Bell J et al. J. Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61-6,对环丙沙星耐药的大肠杆菌 1998年到2001年,中国ESBL的流行情况,%,* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data# CMS data, 10 hospitals in China.,年,*,*,#,#,传统的治疗方案,先使
2、用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素,如果治疗无效再换用活性更强的抗生素,传统治疗方法的后果,Kollef et al. Chest 1999;115:462474,抗生素使用不当的比例 (%),0,30,50,10,社区感染,20,40,院内感染,因社区感染入院再感染,17,34,45,起始治疗得当是否影响愈后?,Kreger. Am J Med 1980;68:344355 612例革兰阴性杆菌血流感染感染患者无论其基础病严重程度如何，只要起始抗生素治疗得当，都可以使病死率降低50%起始抗生素治疗得当可以使感染中度性休克的发生率减低50%,Ibrahim et al. Chest
3、 2000; 118: 146-155,492 例菌血症APACHE II 分值: 23.4 (8.7)外科病人 (30.3%)内科病人 (69.7&),p0.001,治疗得当,治疗不当,0,30,50,10,机械通气时间,20,40,ICU住院时间,p0.001,p7 天 + 使用过抗生素),Rello et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608613,预测致病菌 了解当地的病原谱,致病菌 (%),内容概要,耐药状况及传统治疗方案的弊端新的治疗方案碳青霉烯在新治疗方案中的地位选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别,新抗生素治疗方案
4、中碳青霉烯的地位,为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？担心抗菌谱太广?担心单药治疗的疗效?担心出现耐药性?担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择?担心价格?,感染患者抗生素占总治疗花费的比例,抗生素药品本身花费,抗生素给药的花费,住院的花费 (包括并发症),腹腔感染(德国; 1998年),Dietrich ES et al. 2001,社区获得性呼吸道感染(美国),腹腔感染(美国),院内获得性呼吸道感染(美国),住院的非抗生素花费,抗生素花费 (包括药品本身和给药的花费),Huse DM et al. 1998,碳青霉烯在ICU感染的治疗地位,虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药率仍保持在低水平美罗培
5、南和亚胺培南/西司他丁对革兰阳性菌和革兰阴性菌，包括厌氧菌都有广谱的抗菌活性美罗培南和亚胺培南/西司他丁对产-内酰胺酶的细菌，包括产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)和高产AmpC酶细菌都有高活性由于抗菌谱窄，厄他培南不适合ICU感染,Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef. Respir Care 2004;49:15301541,治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别?,对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司他丁活性高对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司他丁比美罗培南活性略高由于耐受性好（包括低CNS毒性），美罗培南剂量可
6、以增加到6 g/天恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南/西司他丁少,Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:6062; Kollef. Respir Care 2004;49:15301541,碳青霉烯的适应征?,经验治疗迟发性院内获得性肺炎怀疑产ESBL和产AmpC -内酰胺酶细菌感染近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治疗者有多药耐药菌感染的高危因素二线治疗头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治疗失败,Kollef et al. Respir Care 2004;49:15301541,产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率,Paterson
7、 et al CID 2004;39: 31-7.,“降阶梯“的概念,“抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。”,Kollef. Critical Care 2001, 5:189195.,降阶梯意味着.,起始恰当的广谱抗生素治疗如果感染可能性不大，停用抗生素换成窄谱抗生素 尽量单药治疗尽可能缩短抗生素的疗程,Vidaur. Resp Care 2005, 50: 965974.,降阶梯的困惑,何时降阶梯，何时停药第3天，微生物学结果阴性没有全身炎症反应 (SIRS)当外周血白细胞和体温没有异常升高何时不能降阶梯，反而要升阶
8、梯第3天，微生物学结果阴性有感染的临床表现SIRS体温异常增高外周血白细胞异常增高,内容概要,耐药状况及传统治疗方案的弊端新的治疗方案碳青霉烯在新治疗方案中的地位选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别,在美罗培南亚胺培南的研究中，每种药的剂量都是 0.5 g bid 或 tid,选择哪种碳青霉烯 ?美罗培南与亚胺培南活性的比较,Lowe et al. Drugs 2000; 60: 619-646,碳青霉烯剂量的比较,Lowe et al. Drugs 2000; 60: 619-646,发生耐药的危险因素,研究方案ICU前瞻、开放式研究铜绿假单胞菌感染病例数 = 12230 (R1) 9
9、(R2) 3 (R3),Georges et al Crit Care Med 2006; 34: 1636-1641.,耐药 危险因子 95% CI哌拉/他唑 3.9 (1.3 11.9) 亚胺培南 7.8 (3.4 18.1)头孢噻肟 9.3 (2.9 30.2)OprD2通道缺失导致92%菌株的耐药，并且与亚胺培南的使用有关 (p 0.0001),同类抗生素耐药的影响,Walsh et al ECCMID 2006,美 平亚胺培南厄他培南,碳青霉烯的使用和耐药的关系,美罗培南% 敏感率 1999 = 93.2% 敏感率 2002 = 90.1,Patzer et al. IJAA. 2006; In Press,要点,对于严重菌血症要尽早“重锤猛击”参考当地药敏选择合适抗生素碳青霉烯是新治疗方案推荐的药物不同碳青霉烯有差别 要谨慎选择如可能尽量降阶梯尽早停抗生素通过优化抗生素的使用改善临床疗效OPTAMA持续静脉点滴综合考虑每日剂量和输注时间,谢谢！,
