1、急性心肌梗死,王海龙,应掌握内容,1.心肌梗死的临床表现、鉴别诊断2.心肌梗死的抢救措施3.心肌梗塞的发病机理,发病机理,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续痉挛，是管腔发生持久而完全闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应心肌严重持久的缺血，1小时以上即可致心肌坏死。,冠状动脉图解,病理,几乎所有心肌梗死都是由冠状动脉粥样硬化基础上的冠状动脉血栓形成所致冠状动脉闭塞后2030分钟，被其供血的心肌既有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。112小时之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，
2、伴有多量炎症细胞浸润坏死组织12周后开始吸收并逐渐纤维化，在68形成瘢痕愈合,好发部位,前间壁梗塞几乎均有左前降支阻塞所致，后壁梗死则90%是由右冠状动脉阻塞引起右室梗死几乎均有右冠状动脉的主干阻塞所致,临床表现,一.先兆症状 多数患者发病前数日至数周有乏力、胸部不适、心绞痛等前驱症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最多见。WHO心绞痛分型：劳力性心绞痛：因运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。劳力性心绞痛可分为三类：初发劳力型心绞痛，病程在1个月以内；（2）稳定型劳力性心绞痛：病程稳定且在1个月以上；（3）恶化型劳力性心绞痛：同等程
3、度劳累所诱发的胸痛发作次数，严重程度及持续时间突然加重。自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现某些暂时的ST段压低或T波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在,临床表现,二、胸痛胸痛是最突出症状，其特点与心绞痛相似，但更严重，持续时间在半小时至数小时以上，硝酸甘油不能缓解；三、胃肠症状 急性心肌梗死，尤其是下壁心肌梗塞，当膈受刺激是可表现为剑突下或右上腹剧痛，伴恶心、呕吐、腹胀，患者常误为“胃病”，临床上亦可能误诊为“急腹症”,临床表现,四、心律失常 急性心肌梗死头24
4、48小时心律失常发生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的住院原因；五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗死发病后天内或心源性休克、疼痛好转阶段出现六、低血压和休克,体征,一、心脏体征：1.1/4病人心尖部第一心音减弱；大多数病人出现奔马率2.在急性心肌梗塞过程中，新建不新出现的收缩期杂音最常见的原因是乳头肌功能不全。当乳头肌断裂时心尖不出现全收缩期杂音；室间隔破裂是在胸骨左缘出现全收缩期反流性杂音并有震颤。3.可有各种心律失常,体征,二、血压 大面积心肌梗塞者科发生休克三、其他 当有心律失常、心衰、休克时可有相应体征：部分病人体温升高在3839度之间，持续1周左右，可能与心肌坏死物质的吸收
5、有关。,实验室和其他检查,一、实验室检查1.病始12天白细胞科增至1万3万，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失；血沉增加。上述异常科持续13周。2.血清心肌酶含量1）、肌酸激酶（CPK）在急性心肌梗塞发生后46小时开始升高，2436小时达高峰，3天左右恢复正常。2）、血清谷草转氨酶（AST）在急性心肌梗塞发生后612小时开始升高，2448小时达高峰，36天降至正常。,实验室和其他检查,3）、乳酸脱氢酶（LDH）通常于急性心肌梗塞发生后810小时开始升高，23天达高峰，12周恢复至正常。上述检查特异性及敏感性均不如心肌损伤标记物，但仍有参考价值,实验室检查,心肌损伤标记物血清肌钙蛋白T和I，科
6、反应微型梗死，发生心梗时，两者均在24小时升高cTnT于2448小时达高峰，持续10-14日；cTnI于1124小时达高峰，持续710日。肌红蛋白 起病12小时内升高，12小时达高峰，2448小时内恢复正常。（临床应用受限）。（时间短、无特异性）。,心肌损伤标记物,肌酸激酶同工酶（CK-MB），起病4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4日恢复正常。升高可判断梗死范围，高峰时间是否提前可有助于判断溶栓治疗是否成功。,心电图检查,急性心肌梗塞是心电图有典型的表现及演变规律一、.典型表现1.病理性Q波 表现为Q波的时限、深度增加或出现切迹。2.在面向坏死区周围的心肌损伤区的导联出现ST段呈弓背形
7、向上抬高，或呈水平或上斜形向上；背向坏死去的导联则表现为ST段对应性压低,心电图,3、面向坏死区周围的缺血区的导联出现T波倒置 心内膜下梗塞者无病理性Q波，又称无Q波梗塞，表现为广泛导联ST段压低，有时V1导联ST段则见抬高,心电图动态演变及分期,1.超急性损伤期 在起病数分钟至数小时（大多在3小时内）可出现两支部对称的高尖T波2.急性期）病理性波）段呈弓背抬高（伴波直立）波呈对称性倒置，并逐渐加深。）有对应导联改变。,亚急性期（恢复期、近期）：梗死后数天至2周左右。1）病理性Q波2）ST-T改变逐渐恢复正常。3）慢性冠状动脉供血不足表现（ST段下降，T波倒置、低平）,4.陈旧期：梗死后数周至
8、数年1）T波呈“V”形倒置，两肢对称，波谷尖锐；2）倒置T波可恒定不变或数年后逐渐恢复正常后,心电图定位,前间壁： V1、V2 ；前 壁： V3、V4；前侧壁： V5、V6、aVL；广泛前壁：V1-V6；高侧壁： I、aVL ；下 壁： II、III、aVF ；正后壁： V7、V8、V9 右 室： V3R、V4R、V5R,超急性前间壁心梗,广泛前壁心梗（V1-V6）,下壁心梗（II、III、AVF）前壁ST-T损伤性压低,诊断,典型的临床表现、特征性心电图改变及血清心肌酶改变等三项中具备2项，即可做出诊断。当病人疑为心内膜下心梗时（无病理Q波），当临床症状不典型时，应先按心肌梗塞处理，并多次采
9、血，检查血清心肌酶。,鉴别诊断,1.心绞痛 依据疼痛的性质、持续时间，心电图改变及实验室检查可明确。2.急性心包炎 心包炎可有剧烈而持久的心前区疼痛，但疼痛与发热同时存在，呼吸和咳嗽是加重，早期即可有心包摩擦音，心电图ST段向下弓背抬高，无病理性Q波。3.急性肺动脉栓塞 可有胸痛、咯血、呼吸困难和休克。有右室负荷增加表现，如紫绀、肝大、颈静脉充盈等体征，明确可行肺动脉造影。,鉴别诊断,4.急腹症 少数急性心梗可表现为急腹症，需仔细询问病史，心电图及实验室检查可明确5.主动脉夹层 胸痛开始即达高峰，常放射至背、腹、腰、下肢，两上肢血压及脉搏可有差异，心电图无特异性改变，超声可明确。,治疗,1.一
10、般治疗1）、休息与护理 急性期12小时卧床休息，保持安静，解除焦虑，若无并发症24小时鼓励在床上进行上肢活动，第3日可在病房内走动。2）、吸氧3）、监测心电图、血压等4）、饮食和通便5）、阿司匹林 如无禁忌科150300mg 1/日，3日后改为75150mg 1/日并长期服用,治疗,6）、解除疼痛 度冷丁 50-100mg 肌肉注射或吗啡510mg 皮下注射，必要时1-2小时在注射1次，以后每4-6小时可重复应用，注意防止对呼吸的抑制，吗啡具有兴奋迷走神经作用，可引起心动过缓和传导阻滞，对原有心动过缓或传导阻滞者可于吗啡应用前给予阿托品硝酸甘油0.3mg 或消心痛（硝酸异山梨酯）5-10mg舌
11、下,治疗,再灌注治疗PCI（经皮冠状动脉介入治疗） 分三种：直接PCI、补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI直接PCI适应症：1.ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的心梗；2.ST段抬高性心梗并发心源性休克；3.适合再灌注治疗而有溶栓禁忌者；4.非ST抬高性心梗，但梗死相关动脉有严重狭窄者，血流TIMI小于等于2级,TIMI分级,TIMI 0级：无灌流，即在闭塞部位及远端无前向血流（造影剂）充盈。 TIMI级：微灌流，即造影剂通过闭塞部位，但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流。 TIMI级：部分灌流，造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢。 TIMI级：完全灌
12、流，前向血流充盈远端血管快速而完全。,治疗,补救性PCI 溶栓治疗后疼又明显胸痛，抬高的ST段无明显降低，应尽快性造影，明确TIMI，如TIMI0II级血流，表明相关动脉未通，可行PCI溶栓治疗再通者PCI 溶栓治疗成功，如无缺血复发，可于溶栓后710日新造影，如有残留狭窄病变可行PCI,治疗,溶栓治疗适应症：1.相邻两个或更多导联ST段抬高（胸导大于等于0.2mv，肢导大于等于0.1mv），或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间小于等于12小时，年龄小于75岁2.ST段显著抬高的心梗患者年龄大于75岁，可权衡利弊3.ST段抬高性心梗，发病时间已达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，
13、也可考虑,治疗,溶栓禁忌：1.近期（2-4周）有活动性内脏出血2.颅内肿瘤3.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管时间4.未排除主动脉夹层5.入院时严重且未控制的高血压（大于180/110）或严重慢性高血压病史,治疗,6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向7.近期（2-4周）创伤、手术、创伤性心肺复苏或较前时间的心肺复苏（时间大于10分钟）8.近期（3周内）外科大手术9.近期（2周内）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术,治疗,溶栓药物用法及用量：经外周静脉：1.尿激酶 150万U+100ml盐水，于30-60分钟滴注2.链激酶 150万U 静滴 60分钟内滴完。3
14、.rt-PA 100mg 90分钟内给予：先静注15mg，继而30分钟内静滴50mg，其后30分钟给予35mg,治疗,冠状动脉内溶栓：造影证实血栓闭塞，先向冠脉内注入硝酸甘油 0.20.3mg后，排除痉挛后注入UK 1525万U/15分钟，继以4000U/分钟维持60-90分钟。每15分钟血管造影一次，血管再通后给药剂量减半，维持30-60分钟，总剂量不超过50万U,治疗,非ST段抬高性心梗：除不用溶栓治疗，余同ST段抬高性心梗,饮食保健,心肌梗死患者，应忌暴饮暴食和刺激性饮料。暴饮暴食会加重心肌耗氧，加重或诱发心肌梗死。特别是高脂饮食后，还易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流缓慢，血小板
15、易于聚集凝血，而诱发心肌梗死。此外，还应注意少食易产生胀气的食物，如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如浓茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。,饮食保健,深秋和冬季是心肌梗死的易发季节，除了保暖防寒外，还瘀功能和营养丰富的食物，尤以各种药粥最为适宜。陈旧性心肌梗塞病人的饮食，可按一般冠心病患者的饮食安排,饮食原则,(1)限制热量摄入，以减轻心脏负担。尤其是发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的膳食。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐步增加热能。允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。经常保持胃肠道通畅，以防大便时因过分用力加重病情。(2)饮食应平衡、清淡且富有营养，以改善
16、机体，包括心肌细胞的营养供给，保护和维持心脏功能，促进病人早日康复。应避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡。避免进食大量脂肪，因为有可能因餐后血脂增高、血液粘度增加，导致血流缓慢、血小板聚集而引起血栓形成。,饮食,(3)注意钠、钾平衡，适当增加镁的摄入，以防止或减轻并发症，尤其是心律失常和心力衰竭的发生和发展。一般建议低盐饮食，但急性期若小便中钠丧失过多，则不必过分限制钠盐。膳食中钠、钾、镁的摄入，应据病情随时调整。(4)急性心肌梗塞伴心功能不全时，常有胃肠功能紊乱，饮食更应注意。发病开始的12天，仅给热水果汁、米汤、食蜂蜜水、藕粉等流质饮，每日67次，每次100150毫升。若患者心功能好转，疼痛减轻后，可逐渐增加一些瘦肉、蒸鸡蛋白、稀米粥等饮食。随着病情的恢复，病后6周可采用冠心病的饮食治疗，但饮食仍需柔软，易于消化。,结束,谢谢,
