1、机械通气的临床应用与护理,急诊科 夏怀华,机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。,机械通气的目的,机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件。因此在危重病的抢救过程中，明确机械通气的目的是非常必要的。,呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。美国胸科学会对通气机所作的定义是：“为增加或代替患者自主通气而设计的一种装置” 。,二、 呼吸机
2、（respirator）的基本构造和种类,呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。,种类,依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。 依吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。依调控方式不同：简单、微电脑控制。,机械通气,改善肺的气体交换 纠正严重的呼吸性酸中毒 纠正严重低氧血症，缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳,改善压力容量关系预防和治疗肺不张改善顺应性预防进一步的损伤其它保障应用镇静剂和肌松剂的安全降低颅内压（过度通气疗法）维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合避免并发症
3、,机械通气,四、机械通气的方式,有创通气无创通气,（一）、有创通气的应用,方法：气管插管、气管切开,气管插管的适应症,气道和肺实质的保护缓解上气道的阻塞改善气道和肺的廓清连接通气机进行机械通气,气管插管的准备,病人情况： 气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉设备与用药： 喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心 电图、血氧饱和度、局麻药途径： 经口、经鼻,气管插管时的并发症,插管时：估计不足误入食道机械损伤颅压升高,留置时阻塞：管口、气囊、脱出导管误入单侧支气管呛咳动作吸痰操作不当气管痉挛,气管插管的并发症,拔管时心跳骤停喉痉挛异物阻塞误吸气道萎陷窒息,拔管后延迟并发症咽炎喉炎喉水肿声门下
4、水肿杓状软骨脱位气管粘膜坏死、溃疡鼻腔感染、上颌窦炎,气管切开术的适应症,喉梗阻气管上端阻塞气道异物引流下呼吸道分泌物防治分泌物食物吸入气道,预防性气切SOS呼吸功能丧失慢性肺功能不足,气切术的并发症,早期：皮下气肿死亡空气栓塞出血脱管,后期：肺部感染气管狭窄大出血脱管气管食管瘘拔管困难,（二）通气方式的选择,一 控制通气 (Control ventilation),通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,二 辅助通气(AV),患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。,三 压力支持通气（Pressure support ventilat
5、ion）,PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。 注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。,四 呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气(CPAP),PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。 与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。,PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高Pa
6、O2， 减少分流，改善VQ。 PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。,PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981 1.471kPa (1015 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。 CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.,五 同步间歇指令通气 (SIMV),在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。,
7、一般12次分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。 注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。,（三）呼吸机参数的调定,FiO2： 50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。,VT:一般为615ml/kg，实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。容积目标通气模式预置VT；压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。VT的调节是以避免气道压过高为原
8、则;,（三）呼吸机参数的调定,3. RR：,应与VT相配合，以保证一定的MV；应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为1220次/分；应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,4.I/E：,一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。,5
9、.吸气末正压时间：,指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。,6.PEEP：,目前推荐“最佳PEEP（best PEEP）”的概念： （1）最佳氧合状态； （2）最大氧运输量（DO2）； （3）最好顺应性； （4）最低肺血管阻力； （5）最低Q S/QT； (6)达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,7.同步触发灵敏度（trigger）：,可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送
10、气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,五、机械通气的报警及其处理,压力报警,气道压上限2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低,气道压过高原因,呼吸道分泌物多且粘稠；病人气管痉挛，或有病情变化；气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；通气机送气管折叠或被压于病人身下；通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳；设置的气道压力报警上限太低；,气道压过低原因,人工气道脱落；管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、气囊漏气或
11、充气不足；呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常,通气量报警,通气量下限：VE4L/min通气量上限：VE10-12L/min,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提
12、示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率上限20-25次/min下限根据模式不同选择呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗,其他报警,断电气源供应故障窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度,六、气压伤,原
13、因病人因素呼吸机因素操作者因素类型气胸皮下气肿纵膈气肿,气 胸,类型张力性气胸等张性气胸低压性气胸病因或诱发因素呼吸机模式或压力的高或低病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素,气胸呼吸机的因素,压力过高潮气量过大PEEP和PSV使用不当,气胸临床表现,胸痛：注意病人不能主诉烦燥和大汗淋漓缺氧和紫绀：突然出现低氧血症循环衰竭：血压，心率皮下或纵膈气肿气胸体征：胸部X线：为诊断气胸最可靠依据,气胸紧急处理,排气减压穿刺排气胸腔闭式引流,皮下或纵膈气肿,指气体进入皮下或纵膈气体来源肺组织：大多与气胸并存呼吸道：因气管切开不慎引起,呼吸机引起皮
14、下或纵膈气肿,病人已存在胸膜破裂的因素胸部外伤特殊的检查和治疗呼吸机气压过高PEEP或PSV使用不当,气管切开引起皮下或纵膈气肿,气道密闭不佳皮肤缝合过紧气管切开切口过低纵膈软组织受损,气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿,气管壁粘膜受压而坏死、穿孔套管留置过长气囊压力过高较为少见,临床表现,皮下气肿捻发音X线皮下组织有不规则透光区纵膈气肿诊断困难，主要依靠X线严重者影响呼吸和循环功能,七、管道护理的原则,保持通畅；保持清洁；固定牢靠；置管时间不过晚、拔管不过早、原管不久留；选管尺度粗细适中、长短相宜、软硬适度；吸痰管不管太细、不能太粗、不能太硬、不能太短；,气管插管护理,患者头部稍后仰，以减轻导管对
15、咽、喉的压迫；导管固定在牢靠，定时测量导管外露的长短，交接班；做好口腔护理；,吸痰1、吸痰管选择,吸痰管的选择：外径不超过气管导管内径的1/2；比气管导管长45cm;软硬适中；开放式或封闭式吸痰管的选择；,2、吸痰方法,时机：听诊气道或胸部有痰鸣音；患者咳嗽或有呼吸窘迫感；气道压力上升；血氧分压或血氧饱和度下降；严格无菌操作；吸痰要轻、稳、准、快，一次吸痰不宜超过15秒，每次吸痰连续不超过2次；每次吸痰前后予高浓度氧（FiO270%）吸入2分钟，注意心率、血氧饱和度等变化；,人工气道湿化,气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用 加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在
16、3236，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。脱离呼吸机但保留气管导管者，0.45%NaCL,恒速泵0.2ml/分钟速度滴入，24小时可用250300ml；,人工气道湿化标准,湿化效果满意：患者安静、分泌物稀薄、吸痰顺利、导管内无结痂；温化不足：分泌物黏稠、吸引困难；湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安；,导管气囊管理,作用：防止呼吸道分泌物功胃返流物流入气管；机械通气时不漏气；气囊压力：理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，即最小封闭压；,如何加强呼吸机和自主呼吸的协调？,发生呼吸机与自主呼吸对抗时，首先应查明原因，分别针对不同情况
17、给予处理。 做好思想工作,争取病人配合。 逐渐过渡法: 将呼吸机与病人连接后，先采用压力支持通气模式。给予100的吸氧浓度和较高的吸气辅助压力，迅速解除病人的缺氧和较快的排出二氧化碳，使病人的呼吸中枢受抑制以后，再调整拟采用的通气模式和呼吸机参数。,、镇静镇痛剂的应用:病人烦躁、紧张、疼痛等引起的呼吸机与自主呼吸对抗，可给予镇静、镇痛剂。、镇咳治疗:因气管内刺激性呛咳反射导致人机对抗者，除给予镇静剂以外, 可向气管内注入24利多卡因12ml行表面麻醉。,、选用易同步的通气模式,调整呼吸机参数:同步性较好的模式有PACV、PSV、PRVCV、VSV和PAV。呼吸机基本参数的设置也与人机协调性密切
18、相关，有时改变其中一个参数或数个参数可明显改变人机协调性。、肌松剂的应用:应用肌松剂后应密切观察肌肉松弛情况和可能出现的副作用,根据病人的反应情况来调整用药剂量和间歇时间,并及时处理已发生的各种不良反应.,撤离呼吸机拔除气管导管的护理,向患者解释病情的好转、脱机过程和步骤，消除紧张、恐惧的心理；停机后通过气管导管给氧，严密观察呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化；,拔管及拔管后的护理,拔管前3小时内一般不给予进食，拔管后一般仍保留胃管，拔管24小时左右，患者吞咽功能完全恢复、喝水无呛咳才考虑进食；鼻导管、面罩或无创通气；鼓励患者咳痰；避免使用有呼吸抑制作用的镇静药；观察生命体征；,八、撤机和拔管失败的常见原因,1、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：3、上气道阻塞；4、有明显的酸碱失衡；5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸 氧；6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾 病和病情改变，应及时发现和治疗。,谢谢！,
