1、抗生素的分类及合理应用,抗生素的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如-内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体参与蛋白合成DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平、 如磺胺类、异烟肼、 素、红霉素和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑,抗生素的分类,-内酰胺类,青霉素类作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）作用于革兰阴性菌的青霉素（美
2、西林，匹美西林，替莫西林）,抗生素的分类（一）,-内酰胺类,表 临床常用青霉素类药物的抗菌活性,头孢菌素类一代：头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢孟多三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮四代：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢吡兰,-内酰胺类,各种头孢菌素的抗菌谱比较,各代口服头孢菌素用法与剂量,头霉素类 头孢美唑、头孢西丁碳青霉烯类 亚胺培南、美诺培南单环-内酰胺类 氨曲南-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸、舒巴坦,-内酰胺类,氨基糖甙类 链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、 阿米卡星、奈替米星 喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、左氟沙
3、星、曲氟沙星 大环内酯类 红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素 多肽类 多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽,抗生素的分类（二）,四环素类多西环素、米诺环素氯霉素类氯霉素、甲砜霉素磺胺类磺胺甲恶唑(SMZ)、磺胺嘧啶(SD)、柳氮磺吡啶(SASP)利福霉素利福平、利福喷丁、利福定其他莫匹罗星,抗生素的分类（三）,抗生素的抗菌谱,-内酰胺类,青霉素类青霉素G主要针对革兰阳性菌苯唑青霉素主要对产酶金葡菌氨苄青霉素对革兰阳性和阴性菌均有效氧哌嗪青霉素对绿脓杆菌和厌氧菌有效替卡西林主要对革兰阴性菌有效对假单胞菌有良好的抗菌活性,-内酰胺类,头孢菌素类一代头孢菌素主要用于产青霉素酶金
4、葡菌、其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素对革兰阴性菌作用明显比一代头孢菌素强，而逊于三代头孢菌素,-内酰胺类,头孢菌素类三代头孢菌素对革兰阴性肠杆菌科有强大抗菌活性对革兰阴性菌产生的-内酰胺酶高度稳定四代头孢菌素对酶稳定，不易被破坏对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP（青霉素结合蛋白）的亲和力更高对染色体及质粒介导的-内酰胺酶的耐受性好杀菌作用更迅速,-内酰胺类,头霉素类有A，B和C三型，以头霉素C的抗菌作用最强头霉素C的抗菌谱广，对革兰阴性菌的活性较强，对-内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素为强碳青霉烯类对革兰阳性和阴性菌、需氧菌、
5、厌氧菌均有很强抗菌活性对-内酰胺酶稳定单环-内酰胺类抗生素氨曲南抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性,-内酰胺类,-内酰胺酶抑制剂克拉维酸广谱抗生素，稳定性较差对金葡菌产生的-内酰胺酶和广泛存在于肠杆菌科细菌、流感杆菌、奇异变形杆菌等所产生的染色体介导的-内酰胺酶有快速抑酶作用舒巴坦半合成-内酰胺酶抑制剂对金葡菌和多数革兰阴性菌产生的-内酰胺酶有不可逆的抑制作用,氨基糖甙类,对需氧革兰阴性杆菌有强大抗菌活性部分品种对绿脓杆菌有效对革兰阴性球菌作用较差对革兰阳性球菌，不产酶金葡菌有作用具有抗菌后效应（PAE）：PAE是指停药后，抗生素在机体内的浓度低于最低抑菌浓度MIC或者被机体完全清除，细菌
6、在一段时间内仍处于持续受抑制状态。,喹诺酮类抗生素,对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效第一代主要用于泌尿道感染如：萘丁酸 、吡哌酸第二代适用于肠道的革兰阴性菌感染如：诺氟沙星、 氧氟沙星 、环丙沙星 第三代对肺炎球菌等革兰阳性菌活性加强如：司巴沙星 、妥舒沙星 、加替沙星第四代对革兰阳性菌和厌氧菌有强大活性如：莫西沙星、 克林沙星,大环内酯类抗生素,主要对革兰阳性菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌等具有强大抗菌活性对革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌等敏感，对军团菌和弯曲菌高度敏感,多肽类,多粘菌素B、E对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用对阳性菌无作用万古霉素、去甲万古霉素
7、窄谱杀菌剂对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物替考拉宁（壁霉素）抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古霉素,甲硝唑,对革兰阳性和阴性厌氧菌有极强的杀菌活抗厌氧菌作用仅次于亚胺培南厌氧菌对该品不易产生耐药性,四环素类,对革兰阳性菌和阴性菌有效 包括：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、布氏杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌对立克次体、支原体、衣原体等敏感,氯霉素,广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药。,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相
8、似对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性对人型支原体和沙眼衣原体敏感,抗生素在特殊状态患者中的应用,强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇哺乳妇女特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷,老年人抗菌药物药理特点,肾功能减退，半衰期长，血浓度高肝解毒功能降低，药物代谢减慢组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或吸收增多，或吸收减少体液减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多常需服用多种药物，可能产生相互作用,老年人感染特点,易发生细菌感染或耐药菌感染常见感染菌有G杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症自
9、身免疫差，感染控制相对困难,老年人抗菌治疗,宜用毒性低、副作用少的杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做血药浓度监测经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的2/31/2注意全身状态，心功能、水盐平衡，密切观察不良反应,小儿患者抗菌药物药理特点,小儿的生理特点药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少细胞外液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白结合少，游离药物多小儿患者用药特点剂量宜低，按体重计算用量避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类避免肌注,孕妇抗菌药物药理特点,血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量相对宜增加对药物毒性敏感药物通过胎盘，能影响胎儿,一般应避
10、免使用,哺乳妇女抗菌药物用药特点,授乳影响胎儿：磺胺、异烟肼、四环素、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑安全：-内酰胺类哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳,肝功能障碍时抗生素的选择,某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。,肝功能减退感染患者抗菌药
11、物的应用,注：* 活动性肝病时避免应用。,肝功能减退时适用的抗菌药,b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类,比较安全,肾功能损害时抗生素的选择,主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的 2/31/2，1/21/5和1/51/10。,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可从血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。,CAP & HAP,1.社区获得性肺炎
12、（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；实变体征和（或）湿性啰音；WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上项中任何一项加上项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉
13、菌和非典型病原体。2.医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomialpneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。临床诊断依据与CAP相同，但其临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。无感染高危因素（无基础病、无前期使用抗生素，住院时间短等）患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；有感染高危因素（有基础病、前期使用过抗生素，住院时间长等）患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。,谢谢!,
