1、基层医生结核病防治,本讲主要内容,一、基层医生结核病防治主要工作职责二、基层医生结核病防治主要工作内容,工作职责,一、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）二、村卫生室（社区卫生服务站）,工作职责-乡镇卫生院,一、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）1.对肺结核患者进行治疗管理；2.对村卫生室（社区卫生服务站）级结核病治疗管理工作进行定期督导和检查；3.收集结核病有关信息，负责本单位及所辖区域内的疫情报告工作的督促和检查；4.推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作；5.及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息；6.开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录；7.负
2、责对村卫生室（社区卫生服务站）人员的培训；8.发放健康教育资料，开展健康教育工作。,工作职责-村卫生室,二、村卫生室（社区卫生服务站）1.推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结防机构就诊；2.协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好记录；3.对肺结核患者的治疗进行督导管理；4.督促患者按时复查和取药，按期留送合格的痰标本；5.对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；6.及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息；7.向患者和公众宣传结核病防治知识。,工作职责-村卫生室,工作内容,一、推荐肺结核可疑症状二、开展追踪工作三、治疗及管理四、健康教育,推荐,一、推荐肺结核可
3、疑症状感染结核杆菌后，大多数人不会发展成结核病患者。当人体免疫力降低（如患糖尿病、矽肺、艾滋病、慢性营养不良或长期使用免疫抑制剂等）的情况下才容易发病。易感人群尤其是老年人和儿童更易患结核病。因此，推荐肺结核可疑症状者是一项非常重要的工作。,推荐,（一）肺结核可疑症状者定义咳嗽、咳嗽2周，咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者其他常见症状。如果有以上症状，应考虑可能患有肺结核。,推荐,（二）可疑症状者的发现方法1.在日常就诊的过程中，注意患者是否有结核病可疑症状；2.对已经发现和治疗的肺结核
4、患者的密切接触者进行询问和观察，注意是否有结核病可疑症状；3.鼓励社区居民发现和推荐肺结核可疑症状者。,推荐肺结核可疑症状,（三）可疑症状者推荐程序社区（乡、村）医生在日常工作中发现在本 辖区居住的肺结核可疑症状者后，应填写一式三联的肺结核可疑症状者转诊推荐单(推荐单样式见下页),将其推荐到县(区)结防机构进行确诊（宿迁市中医院）。三联单中，一联给患者到结防机构就诊；一联送结防机构（先行电话通知）；一联留底备查。同时告知国家结核病的相关免费政策。对已推荐但未到结防机构就诊的可疑症状者，要了解具体困难并进行疏导，督促其及时就诊。社区（乡、村）医生推荐到结防机构的肺结核可疑症状者，如确诊为活动性肺
5、结核，可获得补助元。,推荐肺结核可疑症状,（四）督促涂阳肺结核患者密切接触者检查 涂阳肺结核患者密切接触者，系指与新登记的痰涂片阳性肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员，同事和同学等。 社区（乡村）医生要按照上述推荐方法督促有症状的密切接触者到结防机构进一步检查。,推荐,推荐,推荐,推荐,工作内容,二、开展追踪工作（一）追踪对象（二）追踪方法,追踪对象,县级结防机构通知社区需要追踪且居住在本辖区的肺结核患者或疑似患者。,追踪方法,1.乡镇防痨医生追踪在接到结防机构的追踪通知后，及时电话联系患者所在社区卫生服务站（村卫生室）的防痨医生，要求开展现场追踪。若5天内患者未到
6、结防机构，乡镇防痨医生主动到患者家中，了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊检查。同时电话通知或填写患者追访通知单第二联，向结防机构进行反馈。,追踪方法,2.村医生追踪在接到乡镇的追踪通知后，及时与患者取得联系，主动到患者家中了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊检查。同时电话通知或填写患者追访通知单第二联，向结乡镇卫生院进行反馈。乡、村医生在接到结防机构发出的追踪通知单或电话通知后，要详细记录患者个案信息，（包括患者姓名、性别、年龄、电话、现住址、发病日期、报告单位等关键信息）。追踪到患者后向其介绍国家的免费诊断和治疗政策，动员患者到结防机构就诊，并将追踪结果反馈至结防机构。,工作内容,三、治疗
7、及管理（一）治疗（二）管理,治疗,1.治疗对象凡确诊为活动性肺结核的患者都是治疗的对象，其中痰涂片阳性是治疗的主要对象，尤其是新涂阳患者为重点。,治疗,2.免费治疗对象初治活动性肺结核患者和复治涂阳肺结核是免费治疗对象。按2008版中国结核病防治规划实施工作指南规定的治疗方案提供免费抗结核药品、注射用水及注射器。,治疗,3.治疗方式肺结核患者以不住院治疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核以外过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。患者出院后应转至结核病防治机构或定点医院继续实施严格的治疗管理。直至疗程结束。,治疗,4、药物种类、剂量、用法、不良反应
8、（1）常用抗结核药物种类异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每片0.1g，特制每片0.3g利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g，特制每粒0.3g利福喷丁（Rifapentine）胶囊剂，每粒0.15g吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，每片0.25g，特制每片0.5g乙胺丁醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，每片0.25g链霉素（Streptomycin，简写SM，S）注射剂（硫酸盐），每支0.75g,治疗,（2）抗结核药物用量与用法,治疗,5.治疗方案（1）初治活动肺结核治疗方案：新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以
9、下方案治疗。2H3R3Z3E3/4H3R3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。,治疗,2HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。全疗程共计180次。,治疗,注： 如新涂阳患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰，如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结
10、束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。 如新涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。 所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。 儿童慎用乙胺丁醇。 对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。,治疗,（2）复治涂阳肺结核化疗方案 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。,工作内容, 2HRZES/6HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素
11、每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次,工作内容,注： 因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE； 如复治涂阳患者治疗到第个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE，未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结
12、束时痰菌阳性为复治失败； 复治涂阳患者复治失败，不再进行重复免费治疗； 在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。,工作内容,（3）结核性胸膜炎化疗方案2HRZE/10HRE强化期：INH、RFP、PZA、EB每日1次，共2个月。继续期：INH、RFP、EB 每日1次，共10个月。 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共10个月，用药150次。全疗程共计180次。,思考：诊疗方案中数字2、3、4、6、10分别代表什么意思？2H3R3Z3
13、E3/4H3R32HRZE/4HR 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3 2HRZE/10HRE,工作内容,6抗结核药物常见的不良反应及处理(一) 抗结核药物常见不良反应在督导患者用药时应仔细询问并观察有无不良反应发生，一旦发现患者出现不良反应，应及时上报区结防机构，做好记录，并将患者转往区级结防机构。,治疗,抗结核药物常见不良反应见下表,治疗,（2）抗结核药物常见的不良反应症状肝毒性：恶心、腹胀、厌食、肝区疼、皮肤和巩膜发黄；末梢神经炎:手指、脚趾发麻，感觉异常；胃肠反应：恶心、呕吐、胃部不适；视力障碍：视物不清；过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒、呼吸困难；,治疗,（3）抗结核药物不良反应处理原
14、则化疗前，要了解患者的药物过敏史、肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。 要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，及时报告医生。,治疗, 口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。,治疗, 如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药
15、品不良反应报告规范进行报告。,管理,（二）管理1.管理对象活动性肺结核患者均为治疗管理对象，涂阳肺结核患者是重点管理对象。2.管理内容（1）督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药。 （2）观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程。 （3）督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。,管理,3、管理分工 不住院条件下落实化疗管理的组织与分工如下： （1）乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心：接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者治疗管理信息后，应立即对患者进行访视，并落实治疗管理。同时要在乡（镇）肺结核患者管理登记本上进行登记。,管理
16、,X X乡（镇）肺结核患者管理登记本,管理, 每位患者全疗程至少访视4次，了解患者治疗情况，督导村医生实施直接面视下的短程化疗。并将访视结果记录在“肺结核患者治疗记录卡”（见下页）上。 在村医生实施督导化疗有困难的地区，应选择具备一定文化水平的志愿者（如村干部、小学教师、学生等）或家庭成员进行培训，以代替医务人员实施督导化疗。,管理,（2）村医及医务室/社区卫生服务站的医护人员： 1. 每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。 2. 患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药。,管理,3. 一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。 4
17、. 督促患者定期复查，协助收集痰标本。 5. 患者完成全程治疗后，督促患者将“肺结核患者治疗记录卡”送至县（区）结防机构归档保存。,管理,4.肺结核患者的治疗管理方式1. 全程督导化疗指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用全程督导化疗。,管理,2. 强化期督导指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜炎患者应采用强化期督导管理治疗。,管理,3. 全程管理在患者治疗全程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检），误期（
18、未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。,管理,5、督导治疗管理人员选择患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导。如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）的距离超过1.5公里或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。接受国家MDR-TB（耐多药肺结核病）治疗方案的患者必须由医务人员进行督导。,管理,6、肺结核患者治疗的督导员参与肺结核患者督导治疗管理人员可由下列人员担任：1. 医务人员：村卫生室的医生是肺结核患者治疗的主要督导员， 如果患者据乡卫生院较近且交通方便，可由乡镇卫生院医生直接督导。,管理,2. 家庭成员：结核患者的配偶、父母、子女及与患者
19、一起生活的其他家庭人员，年龄在15岁以上，具备小学及以上文化程度，经过村级医生培训后，能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录。,管理,3. 志愿者：除医务人员和家庭成员以外的，志愿承担对结核患者进行治疗管理的人员，如教师、学生、结核病治愈者及社会上的其他人员等。年龄在18岁以上，具备初中及以上文化程度，经过防痨医生培训后，能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录。,管理,7.督导服药人员培训督导服药人员必须经过培训后方可参与患者服药督导工作。医务人员的培训纳入常规的业务技术培训，家庭督导员和志愿者由村医生(社区卫生服务站医生)进行培训。（1）培训方法由村医生（社区卫生务站医生）向家庭督导员或
20、志愿者讲述培训内容。培训结束后，让督导员回答培训的主要内容。对不能正确回答的相关内容要重复培训。,管理,（2）培训内容 结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者请在24小时内补上。,管理,了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。 在患者服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月 （复治8个月） 时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见治疗记录卡。 做好患者每次服药记录。,管理,管理,管理,8.
21、督导员对患者的督导内容治疗前做好患者及家属的宣传教育工作，介绍用药方法，说明坚持规律服药 的重要性及药物的常见副反应。负责保管患者的抗结核药品，核对药物的有效期及数量。负责面视患者服药，做到送药到手，看服到口，记录再走。服药后填写患者治疗卡，记录为“”,管理,督促患者按时复查，取药、留送合格的痰标本。密切观察患者治疗期间的药物不良反应，并及时记录、报告。患者完成疗程后，将患者治疗记录卡转交给区结防机构。,管理,治疗记录卡填写说明：每次领取药品后，由县级医生在确定治疗日期的格内划“”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“”，直至第3月序的第
22、4日。 每次服药后在的外面加圈，即：若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为、19日为、20日为 ，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“”，直至第3月序的第4日。 每次服药后在的外面加圈，即 。,管理,9、治疗中的患者应进行痰检复检初治病人在治疗满2.5.6个月时，复治病人在治疗满2.5.8个月时，督导员要督促患者送痰标本进行复检。涂阳患者若在第二个月末痰检仍为阳性时，第3个月末增加1次痰检。,四、健康教育,健康教
23、育的对象和内容1.居民（1）肺结核是一种严重危害人们健康的慢性呼吸道传染病，经呼吸道传播，主要通过患者咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫传染给他人。（2）咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血丝，应怀疑得了肺结核。（3）怀疑得了肺结核，应到宿迁市中医院结核病门诊（定点医院）检查和治疗。（4）在定点医院检查和治疗肺结核可享受国家免费政策。（5）只要坚持正规治疗，绝大多数结核患者是可以治愈的。,健康教育,2.肺结核患者（1）肺结核病是可以治愈的；（2）规律治疗是能否治愈的关键；（3）中断治疗的后果：导致治疗失败，形成难治性病例，甚至死亡。（4）国家对肺结核患者实行免费治疗；（5）结核病治疗后很快就失去传染性，但在治疗痰菌没有阴转前，不要向周围人群大声说话、咳嗽或打喷嚏。（6）定期复查的重要性（7）不随地吐痰，患者的痰液应采取适当的处理方法，如用纸包好烧掉。,健康教育,3.肺结核患者的密切接触者（1）涂阳肺结核患者有传染性，与涂阳肺结核患者密切接触，易感染和发病。（2）一旦有肺结核病可疑症状就要及时到结防机构就诊检查。（3）给予患者更多的关心和照顾，积极支持患者的治疗，督促患者按时服药（4）经常开窗通风，保持室内空气流通,健康教育,你我共同参与 依法防控结核谢谢聆听！,
