1、高血压性脑出血的手术治疗,杨 炳 森,高血压性脑出血（HICH）是高血压病最严重的并发症之一，也是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机 会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。,一、手术适应症：,1 出血部位 浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满意。2 出血量 通常大脑半球出血大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术适应症。3 病情演变 出血后 病情进展迅猛，短时间 即陷入昏迷，多不考虑 手术。（应该说，此类 病人手术效果不佳）,4 意识障碍 神智清
2、醒多 不需要手术。 发病后意识 障碍轻微，其 后缓慢加深，以及来院时中度意识障碍者， 应积极进行手术治疗。,5 其它 年龄一般不应作为考虑手术的因素，但年龄较大者（大于75岁）无论是否手术，预后都较差； 发病后血压过高大于200180mmHg、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术； 此外，手术前必须征得家属同意，充分理解手术效果。,具体手术指征如下：幕上出血30ml， 幕下出血10ml;脑中线结构移 位1cm;脑室、脑池受压变形或消失的，尤 以环池、第四脑室更须注意;, 出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的; 患者出现意识 状态转差，如 躁动不安、嗜 睡
3、、甚至昏迷 的。,以上条为阅头颅CT所得结果，条为症状和体征; 满足条件，再具备条件中的任意一条，即为绝对手术指征。,二、手术时机：,目前有以下三种意见： 1、是超早期手术， 主 张在出血24小时以内进行。 2、是早期手术，在出血15天内进行。 3、是根据病情、出血部位以及辅助检查， 全面考虑，灵 活决定。,目前，多主张超早期手术。其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能 挽救生命，也 能够使神经功 能得到较好的 恢复，减少后 遗症状。,三、手术方式：,1、开颅手术治疗高血压性脑出血 2微侵袭手术治疗高血压性脑出血,1、开颅手术治疗
4、高血压性脑出血,（1）皮骨瓣成形开颅血肿清除术：可包括还纳骨瓣和去骨瓣减压两种。开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压（尤其是去大骨瓣开颅血肿清除引流术）。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。 此外，早期血肿清除还可以结合 重组活性因子的止血治疗，以 防止再出血。但是，开颅手术具 有侵袭性，患者需面临手术创伤 及麻醉的风险。,（2）微小骨窗或“锁孔”手术: 前者一般指采用直径小于3CM的骨窗直视下或管状颅内照明系统辅助或显微镜下行脑内血肿清除、止血手术；后者一般指环钻开颅、神经内窥
5、镜下手术。它具有创伤相对较小、可直视下操作、止血 等优点，但没有骨窗 减压作用。（有人将 其归为微侵袭手术之 列、如下）,2微侵袭手术治疗高血压性脑出血,（1）立体定向脑内血肿引流术：可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约75 % ，术后经引流管注人l 万-3 万U 尿激酶以溶解血块。 当患者血肿量在 15-40ml，病情分 级中型以下伴神经 功能障碍患者疗效 最佳。,此外，手术时机选择，应考虑到再出血的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。 立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的 血肿，但该方法减
6、 压效果差，有诱发 局部再次出血的可 能。,脑内血肿引流术术中、术后 预防再出血需要注意以下四点,A 穿刺动作要轻柔，选择靶点要在血肿最大层面中央； B 首次抽吸量控制在计算量的50 -70 % ，避免 一次抽空，负压吸力不能过高； C 运用CT 复查动态观察 脑内残留血量，合理使 用尿激酶的剂量； D 术中、术后控制血压。,（2）神经导航辅助微创手术治疗： 神经导航技术不需要安置头架 ， 可减少手术时间，避免患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。 此外，神经导航技术将 不可视靶点变为可视靶 点，操作简便，血肿定 位准确，可以最大限度 地减轻医源性损
7、伤。因 此，可以明显改善患者 的预后。,（3）神经内窥镜治疗颅内血肿： 在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置人神经内窥镜至血肿内，直视下抽吸、清除大部分血肿。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血，避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤，从而使神经功能恢复得更好、更快。,（4）脑室穿刺外引流：主要针对脑室内出血，当中线结构（如丘脑、桥脑或小脑蚓部）出血影响脑脊液循环，出现脑积水时，外引流可以用来缓解颅内压，作为对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。,临床上最常用的手术方法是以上所述的各种骨窗、骨瓣开颅术和CT定位穿刺血肿抽 吸引流术。具体选用何种手术方法要综合当时的条件（发病时间、出血部位、出血量、病情轻重急缓、进展 情况、病人年龄、身体状况、 病人本人及家属 的期望值、经济 状况以及院方的 人力、技术、设 备等）而决定。,脑出血术后注意事项, 保持血压稳定 ：过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。（术后必须使血压稳定在收缩压170140mmHg，舒张压11090mmHg，可 静脉应用硝普钠、硝 酸甘油、乌拉地尔等 控制血压，患者烦躁 时应用镇静药或冬眠 低温治疗）。, 控制颅内压增高：防止继发性损害。 防止并发症：如肺感染、 消化道出血、 水电解质紊乱。 早期进行语言、 肢体功能锻炼。,谢 谢,
